Drei Patienten, drei völlig unterschiedliche Beschwerden – und doch steckt dieselbe Erkrankung dahinter. Warum ihre korrekte Diagnose essenziell ist, sie aber oft erst spät erkannt wird.
Die zerebrale Amyloidangiopathie ist ein unterschätztes Krankheitsbild. Mithilfe von drei kurzen Patientenfällen nähern wir uns in diesem Artikel dem kleinen Bruder der Alzheimer-Krankheit an.
Alle drei Patienten haben eines gemeinsam: Ihren unterschiedlichen Symptomen liegt dieselbe Ursache zugrunde – die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA). Bei dieser Erkrankung werden die Gefäße, die das Gehirn mit Blut versorgen, durch Eiweißablagerungen geschädigt.
Auf mikroskopischer Ebene bestehen Parallelen zur Alzheimer-Krankheit: Bei beiden Krankheiten kommt es zu Ablagerungen von schädlichen Amyloid-Eiweißen. Unterschiede bestehen bei der Unterform des Amyloids und vor allem beim Ort der Ablagerungen. Bei Alzheimer ist das Amyloid besonders in Strukturen wie dem Hippocampus, der essenziell für das Gedächtnis ist, zu finden. Bei der zerebralen Amyloidangiopathie ist der Name Programm: Das Amyloid lagert sich in den Gefäßen („angio“) im Gehirn („zerebral“) ab.
Genau wie Alzheimer ist auch die Amyloid-Angiopathie sehr häufig. Bei postmortalen Untersuchungen finden sich bei 23 % der untersuchten Gehirne die typischen Veränderungen. Zugegeben: Nicht alle Menschen, bei denen in der Autopsie Amyloid-Ablagerungen in den Hirngefäßen nachgewiesen werden, hatten zu Lebzeiten auch CAA-Symptome. Daraus folgt die Frage, inwiefern man pathologische Veränderungen als Krankheit definieren sollte. Vielleicht gehört ein gewisses Maß an Amyloid-Ablagerungen auch zum „normalen“ Alterungsprozess. Auch diese Überlegungen sind von den Debatten zur Alzheimer-Krankheit bekannt.
Dass sich die Amyloid-Angiopathie klinisch bemerkbar macht, ist seltener, als die Zahlen der postmortalen Untersuchungen suggerieren. Dennoch ist sie in der Neurologie ein alltägliches Krankheitsbild. Bei Hirnblutungen im höheren Lebensalter gehört die CAA zu den häufigsten Ursachen. Und auch bei Abklärungen von dementiellen Symptomen zeigt das MRT nicht selten die typischen Veränderungen. Dazu gehören kleine Blutungen in der Nähe der Hirnrinde oder auf der Hirnrinde abgelagerte Blutabbauprodukte. Auch die dritte Erscheinungsform mit transienten neurologischen Defiziten trifft man immer wieder an. Sie ist wahrscheinlich deutlich unterdiagnostiziert, weil sie sich klinisch nicht sicher von einer transitorischen ischämischen Attacke unterscheiden lässt.
Dafür, dass sie so häufig ist, erfährt die zerebrale Amyloidangiopathie bislang wenig Aufmerksamkeit. Das liegt wahrscheinlich auch an den begrenzten therapeutischen Möglichkeiten. Eine akkurate Diagnosestellung ist dennoch essenziell und hat auch wider Erwarten wichtige Konsequenzen für die Therapie.
In der hauptsächlich betroffenen Altersgruppe über 65 Jahren sind andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig, die mit gerinnungswirksamen Medikamenten behandelt werden. Da die CAA das Risiko für Hirnblutungen deutlich erhöht, muss abgewogen werden: Das Risiko einer thrombembolischen Herz-Kreislauf-Erkrankung wie Herzinfarkt oder Schlaganfall gegen das Risiko einer Hirnblutung. Oft fällt nach Diagnosestellung einer CAA die Entscheidung gegen eine „Blutverdünnung“, da das Nutzen/Risiko-Verhältnis zu Ungunsten der Behandlung kippt.
Nach einer Hirnblutung hat das Vorliegen einer CAA auch prognostische Bedeutung: Ist die Amyloid-Angiopathie die Ursache der Blutung, so ist das Rezidivrisiko im Vergleich zu anderen Blutungsursachen um das Drei- bis Fünffache erhöht. Da sich der Krankheitsprozess nicht direkt medikamentös beeinflussen lässt, bleibt die Einstellung von anderen Risikofaktoren, die das Rezidivrisiko beeinflussen. Der Blutdruck wird streng auf Werte < 130/80 mmHg eingestellt. Eine „Blutverdünnung“ wird, so weit es geht, vermieden. Dennoch zeigt die klinische Realität: Schwere Rezidive von Hirnblutungen sind keine Seltenheit.
Vielversprechende medikamentöse Ansätze sind aktuell noch eine Seltenheit. In einer Phase-II-Studie wird getestet, ob sich durch eine Hemmung des Amyloid-Vorläuferproteins die Amyloid-Produktion hemmen lässt. Mit einem Abschluss der Studie ist jedoch nicht vor 2029 zu rechnen.
Anders als bei der Alzheimer-Krankheit ist die Behandlung mit Amyloid-Antikörpern bei der CAA keine Option. Die Hauptnebenwirkung der Amyloid-Antikörper, die in der Alzheimer-Therapie zum Einsatz kommen, sind MRT-Veränderungen mit Zeichen von Ödem oder Blutungen. Diese könnten durch die Amyloid-Ablagerungen in den Gefäßen sogar erst getriggert werden. Hat sich schädliches Amyloid in den Gefäßwänden abgelagert, werden diese brüchig und empfindlich. Wenn dann Antikörper an diese Ablagerungen binden, kann die folgende Entzündungsreaktion die Gefäße noch brüchiger machen. Flüssigkeitsaustritt oder Blutungen sind die Folge. Eine fortgeschrittene CAA gilt deshalb als Kontraindikation für die Behandlung mit den neuen Alzheimer-Antikörpern.
Die zerebrale Amyloidangiopathie hat zwar viele Ähnlichkeiten mit der Alzheimer-Krankheit, in der Behandlung müssen dennoch unterschiedliche Wege beschritten werden. Es könnte sein, dass eine erfolgreiche Therapie ebenso vielschichtig sein muss wie die Symptome der CAA.
Greenberg: Cerebral Amyloid Angiopathy. N Engl J Med, 2026. doi: 10.1056/NEJMra2411298.
Chen et al.: Cerebral Amyloid Angiopathy. N Engl J Med, 2026. doi: 10.1056/NEJMicm2511044.
Jäkel et al.: Prevalence of cerebral amyloid angiopathy: A systematic review and meta-analysis. Alzheimers Dement, 2022. doi: 10.1002/alz.12366.
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