INTERVIEW | Zwischen DMPs, Bürokratie und Chronikerbetreuung bleibt für Prävention oft wenig Raum. Was bedeutet das konkret für die Diagnostik von Osteoporose – und warum kommt sie hierzulande kaum voran?
Jede zweite Frau und etwa jeder fünfte Mann über 50 erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporosebedingte Fraktur – oft mit gravierenden Folgen für Mobilität, Selbstständigkeit und Lebensqualität. Trotzdem bleibt Osteoporose in der Versorgung häufig eine „stille Erkrankung“: Viele Betroffene werden erst nach einer Fraktur diagnostiziert, obwohl das Risiko für weitere Brüche danach deutlich ansteigt. Genau hier setzt der sogenannte Fracture Liaison Service (FLS) an – ein Versorgungsmodell, das Patienten nach einer Fragilitätsfraktur systematisch identifiziert, auf Osteoporose untersucht und leitliniengerecht weiterbehandelt, um Folgefrakturen zu verhindern. Während Länder wie Belgien oder Österreich den Ausbau solcher Strukturen bereits aktiv vorantreiben, ist das Konzept in Deutschland bislang kaum verbreitet.
Dabei steht die Hausarztmedizin ohnehin unter hohem organisatorischem Druck: Disease-Management-Programme (DMPs), Qualitätsmanagement, Bürokratie und Chronikerbetreuung konkurrieren täglich um begrenzte Zeit und Ressourcen. Dass gerade Prävention dann hintenüberfällt, ist nachvollziebar. Wie realistisch ist unter diesen Bedingungen eine zusätzliche strukturierte Frakturprävention im Praxisalltag? Wir haben Prof. Tim Knoop gefragt, wie Osteoporoseversorgung aktuell in der deutschen Hausarztpraxis funktioniert – und woran sie häufig scheitert.
DocCheck: In Deutschland ist ein FLS nicht wirklich verbreitet. Wie steht es um Osteoporoseprävention und -versorgung?
Knoop: Aus hausärztlicher Sicht ist das Thema Osteoporose und Frakturprävention grundsätzlich bekannt und insbesondere in der geriatrischen Versorgung bereits Teil des klinischen Denkens. Patienten mit erhöhtem Risiko werden hinsichtlich Sturzprävention, Bewegung, Ernährung sowie möglicher Osteoporose mitbetreut. Das FLS-Modell ist mir ehrlich gesagt nicht bekannt und ist in Deutschland mit Sicherheit bislang kaum etabliert. Und innerlich wehre ich mich irgendwie dagegen, mich jetzt auch noch damit beschäftigen zu sollen. Ein wesentlicher Grund dafür liegt in den bestehenden Versorgungsstrukturen. Die präventive Diagnostik ist nur eingeschränkt möglich, da eine Knochendichtemessung ohne manifeste Osteoporose oder bereits eingetretene Fraktur keine Regelleistung der Krankenkassen darstellt. Für die Patienten bleibt die Untersuchung daher eine Selbstzahlerleistung. Dadurch fehlt im frühen Stadium die Grundlage für eine systematische und objektive Risikoerfassung.
Auch therapeutisch sind die Möglichkeiten in frühen Stadien begrenzt. Solange keine manifeste Osteoporose vorliegt, werden medikamentöse Therapien in der Regel nicht übernommen. Die Empfehlungen beschränken sich auf Bewegung, Krafttraining, Sturzprophylaxe sowie die Substitution von Vitamin D und Kalzium – Maßnahmen auf eigene Kosten, die zwar sinnvoll sind, aber letztlich ohnehin Bestandteil vieler allgemeiner Präventionsempfehlungen sind. Dadurch entsteht in der Praxis häufig der Eindruck, dass man zwar Risiken kennt, aber nur eingeschränkte Möglichkeiten hat, frühzeitig konsequent einzugreifen.
DocCheck: Ein Patient kommt nach Hüftfraktur aus dem Krankenhaus zurück zu euch. Wie geht es dann weiter und wie hilfreich ist das bestehende DMP für Osteoporose dabei?
Knoop: Wenn bereits eine pathologische Fraktur aufgetreten ist, erfolgt die Einleitung der Therapie häufig durch das Krankenhaus und wird anschließend in der Hausarztpraxis weitergeführt. In diesem Stadium funktioniert die Versorgung meist bereits relativ zuverlässig. Die eigentliche Lücke besteht eher in der strukturierten Früherkennung und konsequenten Prävention vor der ersten Fraktur. Das bestehende DMP für Osteoporose wird aus hausärztlicher Sicht bislang nur begrenzt als Unterstützung wahrgenommen. Allein der zusätzliche Dokumentationsaufwand steht in keinem angemessenen Verhältnis zur Vergütung. Gleichzeitig erfordert die weitere DMP-Betreuung zusätzliche Fortbildung und Zeitressourcen. In einem ohnehin stark belasteten Praxisalltag führt dies dazu, dass Osteoporoseversorgung häufig an orthopädische Fachdisziplinen delegiert wird, anstatt aktiv hausärztlich ausgebaut zu werden.
DocCheck: Auch Begleiterkrankungen spielen bei der Frakturrisikobewertung eine Rolle. Besonders relevant: Typ-2-Diabetes. Was bedeutet das für die hausärztliche Diabetesbetreuung?
Knoop: Dass Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert sind, ist medizinisch durchaus relevant. Für die praktische Diabetestherapie ergeben sich daraus allerdings nur begrenzte unmittelbare Konsequenzen, da die diabetologische Betreuung ohnehin möglichst leitliniengerecht optimiert wird. Ein zusätzlicher Risikohinweis allein verändert den Praxisalltag noch nicht wesentlich.
DocCheck: Was bräuchte es realistisch, damit Frakturprävention in der Hausarztpraxis funktioniert — eine Vergütungsziffer, ein digitales Tool, klare Zuweisungsstrukturen?
Knoop: Realistisch hilfreich wären vor allem niedrigschwellige und automatisierte Lösungen. Was in der hausärztlichen Versorgung eher nicht benötigt wird, sind zusätzliche komplexe Dokumentationsbögen oder weitere digitale Systeme mit eigenständigem Pflegeaufwand. Denkbar wären intelligente, in das Praxisverwaltungssystem integrierte Hinweise, beispielsweise automatisierte Risikowarnungen auf Basis vorhandener Daten wie Alter, Frakturen, Diabetes, Cortisontherapie oder BMI der Patienten. Idealerweise würde ein solches System ohne zusätzlichen Aufwand auf relevante Patienten aufmerksam machen.
Darüber hinaus braucht Prävention eine angemessene Vergütung. Eine eigenständige Beratungsziffer für Osteoporose- und Frakturprävention mit realistischer Honorierung wäre aus hausärztlicher Sicht deutlich hilfreicher als weitere Dokumentationspflichten. Erst wenn Prävention sowohl organisatorisch praktikabel als auch wirtschaftlich tragfähig ist, lässt sie sich dauerhaft sinnvoll in den hausärztlichen Alltag integrieren.
DocCheck: Vielen Dank für den Einblick!
Osteoporoseprävention scheitert offenbar weniger am fehlenden Problembewusstsein als an den Rahmenbedingungen im Versorgungsalltag. Solange Prävention zusätzliche Arbeit bedeutet, ohne organisatorisch oder wirtschaftlich mitgetragen zu werden, dürfte auch der Fracture Liaison Service in Deutschland vorerst ein Nischenmodell bleiben.
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