Ethische Fragen werden für Ärzte zunehmend relevant. In Kliniken gibt es dafür eigene Komitees – doch im ambulanten Sektor ist man auf sich allein gestellt. Der Fall von Frau P. zeigt auf, warum Ethikberatung unverzichtbar ist.
Die meisten größeren Kliniken im deutschsprachigen Raum verfügen über ein eigenes Ethikkomitee. Laut aktueller Umfragen ist die klinische Ethik in 75 % aller deutschen Krankenhäuser bereits etabliert. Dagegen existieren im außerklinischen Bereich bislang nur wenige organisierte Ethikberatungen. Erste Projekte ambulanter Ethikberatung gibt es seit 2004. Auf dem Deutschen Ärztetag 2008 wurde die Bundesärztekammer aufgefordert, auch im ambulanten Bereich für ethische Fallbesprechungen zu sorgen, um „Hausärzten bei ethischen Grenzfällen eine Unterstützung zur Einholung einer fachlichen Zweitmeinung oder eines Ethikvotums“ anbieten zu können.
Bei der Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) sind knapp 60 Einrichtungen, die eine außerklinische Ethikberatung anbieten, gelistet. Häufig sind diese in bereits bestehenden palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen verankert und werden auf ehrenamtlicher Basis betrieben. Eventuelle Aufwandsentschädigungen tragen die bestehenden Versorgungsstrukturen. Die Mitglieder kommen aus unterschiedlichen Berufsfeldern – Sozialarbeit, Gesundheitswesen, Rechtspflege, Seelsorge, Hospizmitarbeit – und haben eine zertifizierte Ausbildung bei der AEM absolviert. Sie werden zur ethischen Falldiskussion einberufen durch Hausärzte, Berufsbetreuer, Mitarbeiter von Pflege- und Betreuungseinrichtungen, ambulante Pflege- und Palliativteams oder Angehörige. Je nach Dringlichkeit sollte der Termin innerhalb einer Woche erfolgen.
In folgenden Situationen kann eine ethische Fallbesprechung sinn- und wertvoll sein:
Zunächst findet eine Erläuterung der medizinischen Situation statt, oft durch den Hausarzt oder das medizinische Betreuungsteam. Das Beraterteam, was meist aus 3 bis 4 Personen besteht, wählt einen Moderator und einen Protokollführer. Der Konflikt wird zunächst in einer Leitfrage zusammengefasst, danach werden mögliche Handlungsoptionen besprochen.
Einer ethischen Fallbesprechung können verschiedene Modelle zugrunde liegen, wobei sich die sogenannte prinzipienorientierte Falldiskussion nach Marckmann etabliert hat:
Anschließend gibt das Ethikteam eine nicht verpflichtende Empfehlung für eine der erarbeiteten Handlungsoptionen ab. Auch Fallbesprechungen ohne Einigung sind wichtig. Das Beratungsprotokoll wird allen Teilnehmenden ausgehändigt, die Inhalte unterliegen der Schweigepflicht. Die Gesamtdauer einer ethischen Falldiskussion sollte maximal 1,5 Stunden betragen.
Eine 66-jährige Patientin leidet an einer metastasierenden Karzinomerkrankung mit nur wenigen Monaten Lebenserwartung. Bei der Entlassung nach Hause teilt sie ihrer Familie mit, dass sie einen assistierten Suizid plane, um niemandem zur Last zu fallen. In die Klinik möchte sie keinesfalls mehr, auch keine lebensverlängernden Maßnahmen. Der Unterstützung durch die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV) steht sie skeptisch gegenüber. Eine Risikolebensversicherung läuft in Kürze aus, mit der die Familie schuldenfrei wäre. Die Angehörigen vermuten dahinter das Hauptmotiv und möchten dies keinesfalls zulassen. „Ich sterbe ja sowieso“, ist das Fazit der Erkrankten. Sie möchte darüber nicht diskutieren und lehnt jedes Gespräch kategorisch ab. Prinzipiell ist die Betroffene ein lebensbejahender Mensch und hat zu Beginn ihrer Erkrankung geäußert, sie möchte jede Minute, die ihr noch bleibt, mit der Familie genießen.
Die Hausärztin weiß um die ambulante Ethikberatung vor Ort und organisiert eine ethische Fallbesprechung. Das Team der ambulanten Ethikberatung besteht in diesem Fall aus einer Palliativpflegekraft, einer Ärztin und einem psychologisch geschulten Seelsorger. Zusammen mit der Hausärztin, dem Ehemann und einem erwachsenen Sohn findet das etwa einstündige Gespräch statt. Die Patientin selbst möchte nicht teilnehmen. Die Hausärztin schildert die medizinische Situation.
Die Leitfrage des Konflikts ist der unterschiedliche Patienten- und Angehörigenwille. Die möglichen Handlungsoptionen werden im Gespräch herausgearbeitet:
Im gemeinsamen Gespräch ergibt sich folgende Synthese des Konflikts: Die Familie erläutert an vielen Beispielen die lebensbejahende Einstellung der Betroffenen. Die Angehörigen würden am liebsten die Versorgung weitgehend übernehmen, fühlen sich aber gerade bei medizinischen Fragestellungen überfordert und möchten die SAPV bei Bedarf hinzuziehen. Einen assistierten Suizid lehnt die Familie kategorisch ab, denn sie ist der Überzeugung, dass dies nicht der eigentliche Wille sei, sondern nur vorgeschoben. Die Hausärztin unterstützt diese These: „So kenne ich sie gar nicht!“
Man kommt zu der Überzeugung, dass Option 1 nicht realisierbar und Variante 3 weder im eigentlichen Sinne der Betroffenen noch der Angehörigen ist. Option 2 ergebe aus der Fürsorgepflicht den meisten Sinn, widerspreche aber der augenscheinlichen Autonomie der Betroffenen. Da sowohl die Angehörigen als auch die langjährige Hausärztin Zweifel an dem geäußerten Willen der Erkrankten haben – „Sie war immer sehr selbstlos und hat zuerst auf das geschaut, was anderen nutzt“ – wird Option 3 als nicht zielführend für die Fürsorgepflicht angesehen. Auch die ethische Verpflichtung gegenüber Dritten stellt Option 3 in Frage. Aus Sicht der Patientenautonomie sollten weder lebensverlängernde Maßnahmen noch eine Klinikeinweisung stattfinden, weiterhin jedoch die Skepsis gegenüber der SAPV und die Motivation zu einem assistierten Suizid im Gespräch hinterfragt werden. Das Team der ambulanten Ethikberatung gibt die Empfehlung, Option 2 in einer gemeinsamen Aussprache aus Sicht der Fürsorge und im Interesse aller Beteiligten mit der Betroffenen nochmals zu klären.
Die Angehörigen fühlen sich durch die Falldiskussion ermutigt, nochmals mit Hilfe der Hausärztin ein konstruktives Gespräch zu versuchen, was ihnen gelingt. Dabei kann die Betroffene erleichtert zugeben, dass sie nichts lieber wolle, als die ihr bleibende Zeit mit der Familie voll auszuschöpfen: „Ich wollte das nur für euch tun, wegen der Schulden.“ Sie verstirbt nach 11 Monaten im häuslichen Umfeld, hauptsächlich versorgt durch die Familie und mit Unterstützung der SAPV, die sie gut annehmen konnte. Eine Klinikeinweisung fand nicht mehr statt, auch keine lebensverlängernde Maßnahme.
In der Ethikberatung, ob klinisch oder ambulant, ist medizinischer Sachverstand von Vorteil, aber nicht ausreichend. Es braucht soziale Kompetenz, Sensibilität, Kommunikationsfähigkeit und Organisationstalent. Zudem Empathie und Offenheit, gepaart mit persönlicher Resilienz und einem individuellen Wertebewusstsein. Schnelles Urteilen ist fehl am Platz, wenn Gesundheit und Leben eines anderen Menschen auf dem Spiel stehen. Interesse an Menschen und Freude an komplexen Fragestellungen, verbunden mit der Bereitschaft, Menschen in schwierigen Lebenssituationen zu begleiten, machen eine effiziente Ethikberatung aus.
Das Resümee am Ende solcher ethischen Falldiskussionen ist überwiegend positiv. Durch die Schilderung des Konflikts und die Betrachtungsweise von geschulten Außenstehenden lässt sich meist eine ethisch fundierte und stimmige Lösung für alle Beteiligten finden.
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