Diese eine Liebe wird nie zu Ende gehen: die Neurologie und der Liquor. Für viele neurologische Fragestellungen bleibt die Lumbalpunktion der entscheidende Schritt zur Diagnose. Was die neue Leitlinie empfiehlt.
„Ohne Liquor fängt der Neurologe nicht an zu denken.“ Überspitzt formuliert bringt dieser Satz den Stellenwert der Liquordiagnostik auf den Punkt. Bleiben neurologische Symptome unklar, wird oft über kurz oder lang zur Lumbalpunktion geraten. Nicht unbedingt zur Freude der Betroffenen – oft bestehen Ängste und Vorbehalte gegenüber dieser Form der Diagnostik. Schließlich läuft die Punktion meist nicht komplett schmerzfrei ab. Dass die Analyse des Liquors bei vielen neurologischen Krankheitsbildern unverzichtbar ist, unterstreicht die kürzlich aktualisierte Leitlinie „Lumbalpunktion und Liquordiagnostik“.
Die Leitlinie führt vor Augen, wie vielseitig die Lumbalpunktion eingesetzt werden kann. Bei Verdacht auf Meningitis weist sie die Entzündungsreaktion nach – die Zellzahl ist erhöht, Eiweiß und Laktat sind charakteristisch verändert –, je nachdem, ob eine bakterielle oder virale Ursache vorliegt. Auch die Erreger lassen sich im Liquor direkt nachweisen. Auch bei chronischen Formen der Entzündung, wie etwa bei Multipler Sklerose, lassen sich typische Befunde im Liquor erheben. Bekannt und lange etabliert sind die oligoklonalen Banden (OKBs): Das sind Banden, die nach einer Elektrophorese des Liquors erscheinen. Sie entstehen durch die Produktion von Antikörpern im zentralen Nervensystem. Das kommt bei Multipler Sklerose, aber auch bei anderen chronischen Entzündungen wie Neuroborreliose oder Autoimmun-Enzephalitis vor. Neu dazu gekommen sind die “Kappa Free Light Chains”, deren Bestimmung im Liquor nach den neuen MS-Diagnosekriterien den OKBs gleichwertig ist.
Der Liquor kann aber noch viel mehr als akute und chronische Entzündungen nachweisen und unterscheiden. Auch in der Diagnostik von neurodegenerativen Erkrankungen wie der Alzheimer-Demenz spielt er eine zentrale Rolle. Hier werden Amyloid- und Tau-Proteine bestimmt, die die Alzheimer-typischen Veränderungen nachweisen können. Auf diesem Gebiet drohen die blutbasierten Biomarker dem Liquor den Rang abzulaufen. Aber noch ist es nicht so weit: Die Leitlinie betont, dass die Blutwerte die Liquordiagnostik gut ergänzen, diese aber aktuell keineswegs ersetzen können.
Aber nicht nur zur Diagnostik wird die Lumbalpunktion angewendet – sie ist ein wahrer Alleskönner und kann selbst Therapie sein. So bei den Störungen der Liquorzirkulation. Dazu gehören zwei klinisch sehr unterschiedliche Krankheitsbilder. Die idiopathische intrakranielle Hypertension (auch Pseudotumor cerebri genannt) betrifft vor allem übergewichtige jüngere Erwachsene und geht mit Kopfschmerzen und Sehstörungen einher. Die Lumbalpunktion kann durch Drucksenkung kurzfristig die Symptome verbessern. Langfristig erfolgversprechend sind hingegen Gewichtsabnahme und medikamentöse Therapie.
Der Normaldruckhydrozephalus (NPH) hingegen betrifft in erster Linie ältere Menschen. Durch die Störung des Liquorabflusses kommt es zur typischen Symptomtrias aus Gangstörung, Harninkontinenz und kognitiven Einschränkungen. Mittels Lumbalpunktion wird Liquor abgelassen. Kommt es zu einer Besserung, gilt die Diagnose als bewiesen. Kurzfristig verbessert die Lumbalpunktion die Symptome. Langfristig hilft nur ein Shunt, über den der Liquor dauerhaft abfließen kann.
Mit den beschriebenen Möglichkeiten der Lumbalpunktion und Liquordiagnostik ist aber noch lange nicht Schluss: Auch bei der Diagnose von Subarachnoidalblutungen kann sie helfen. Daneben bei malignen Erkrankungen wie der Meningeosis neoplastica. Und nicht nur die Onkologie profitiert. Auch die Psychiatrie kommt nicht ohne LP-Nadel aus. Psychotische Symptome müssen nicht durch eine Schizophrenie verursacht werden, auch eine Autoimmun-Enzephalitis kann Ursache sein. Wie kann man es herausfinden? Richtig, mit der Liquordiagnostik.
Die Leitlinie beschreibt nicht nur, was die Lumbalpunktion alles kann, auch für die medizinisch und rechtlich sichere Anwendung gibt sie hilfreiche Tipps. Vor der Durchführung muss außerhalb der Notfall-Indikation eine Aufklärung erfolgen. Diese sollte individualisiert schriftlich festgehalten werden. Eine starr vorgegebene Bedenkzeit, wie z. B. „über Nacht“ gibt es hingegen nicht. Ist der Patient mit der sofortigen Durchführung einverstanden, heißt es „nichts wie ran an die Nadel“. Dabei sollte selbstverständlich so steril wie möglich vorgegangen werden: Sterile Handschuhe, Abdecktuch und Hautdesinfektion sind ein Muss. Auch das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes ist keine schlechte Idee. Zwar gibt es keine prospektiven Studien, die einen Nutzen belegen. Allerdings gibt es einige Fallberichte von Meningitis nach Lumbalpunktion. In diesen Fällen waren die ursächlichen Keime meist auch im Mund-Nasen-Raum des Punkteurs nachweisbar.
Die häufigste behandlungsbedürftige Nebenwirkung ist keine Infektion, sondern das Liquorunterdrucksyndrom oder auch postpunktionelles Syndrom. Betroffen sind überwiegend junge, schlanke Frauen. Zur Diagnostik und Therapie gibt es eine Extra-Leitlinie. Zur Behandlung kommen Schmerzmittel, Koffein und Bettruhe zum Einsatz. Daneben kann hier wieder eine Punktion helfen; diesmal nicht die einfache Lumbal- sondern eine epidurale Punktion. Dabei wird Eigenblut in den Epiduralraum injiziert. Das Blut verschließt dann das Leck, das durch einen dauerhaften Liquoraustritt die Beschwerden verursacht.
Die Leitlinie fasst die Möglichkeiten von LP und Liquordiagnostik auf 188 Seiten zusammen. Das wird den Möglichkeiten natürlich nur ansatzweise gerecht. Praktischerweise wird deshalb auf das deutschsprachige Standardwerk “Klinische Liquordiagnostik” von Uwe Zettl verwiesen, das mit 916 Seiten etwas tiefer ins Detail geht.
Tumani et al.: Lumbalpunktion und Liquordiagnostik, S1-Leitlinie. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2026. online
Bildquelle: Midjourney
