Ein kleiner Zahlendreher, eine falsch gesetzte Nadel – beides Chancen für den Behandler, es künftig besser zu machen. Ein Chefarzt berichtet auf dem DGIM-Kongress, wie er aus seinen Fehlern lernte.
Fehler sind menschlich – und passieren deshalb natürlich auch in der Medizin. Auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) wurde dem Thema ein ganzes Panel gewidmet. Dr. Christine Schwill und Prof. Cornel Sieber führten durch die Vorträge.
Er könne sich noch an seinen ersten ärztlichen Fehler erinnern, berichtet Prof. Jörg Braun, Chefarzt und Ärztlicher Direktor der Klinik Manhagen Großhansdorf, in seinem Vortrag. Es war im Jahr 1985, der Tag nach einem Nachtdienst und er sollte eine Pleurapunktion bei einem Patienten mit Pleuraerguss durchführen. Er war zunächst zufrieden, weil die Punktion – nach seinem Gefühl – problemlos verlief und eine Menge hellrote Flüssigkeit abgelassen werden konnte. Doch nach 500 ml wurde der junge Arzt langsam stutzig. Zudem klagte die Patientin über Kreislaufprobleme. Er stoppte die Intervention und verbrachte die Dame zu den Kollegen in die Sonografie. Diese äußerten den Verdacht einer intrahepatischen Fehllage und die Patientin wurde auf die Intensivstation verbracht. Ein Chirurg konnte schließlich den falsch positionierten Katheter aus einer Leberarterie entfernen.
„Als Berufsanfänger versteht man schnell, dass man nicht gut vorbereitet ist und dazulernen muss – leider auch durch Fehler“, so Braun. Man durchlaufe im Laufe seiner Karriere vier verschiedene Phasen:
Was passierte damals nach seinem Fehler? Braun erzählt, seine Kollegen hätten ihn gestützt und ihm gut zugeredet. Die Chirurgen hätten gescherzt, ob er nicht zu ihnen wechseln wolle – sie bräuchten noch jemanden, der ohne sonografische Kontrolle eine Leberarterie punktieren könne. Er entschuldigte sich auch bei der Patientin. „Aber es wurde nichts abgeleitet – und das hätte eigentlich passieren müssen“, erklärt der Chefarzt. „Eine Fehlerkultur kann auch negativ sein, also wenn Fehler unter den Teppich gekehrt werden.“ Ein fehlerfreies System sei nicht möglich. Man müsse aber weg vom Schuldprinzip (Wer war’s?) hin zur Systemanalyse (Wie konnte das passieren?). Hierfür müsse man ganz medizinisch vorgehen: Diagnose vor Therapie. Er unterteilt gerne in diese drei Fehlertypen:
Die häufigsten Fehlerquellen seien Kommunikationsfehler (unklare Anordnungen, unleserliche Schrift), gefolgt von kognitiven Verzerrungen (v. a. Diagnostikfehler, Rundherd im Thorax „ist sicher nichts“) und Aspekte wie Zeitdruck, Übermüdung oder verfälschte Wahrnehmung durch z. B. eine Suchterkrankung.
In einem zweiten Beispiel aus seiner Klinik erklärt er, wie er heute mit Fehlern umgehe, die im Team passieren. Unmittelbar vor einer OP wurde bei einem Patienten eine Erhöhung des Blutzuckers auf > 300 mg/dl bemerkt. Der Arzt ordnete 6 IE Normalinsulin an – eine erfahrene Pflegekraft verabreichte diese kurz vor der Abholung des Patienten. Glücklicherweise besaß der Patient einen CGM-Sensor mit Blutzucker-App und übergab sein Handy vor der OP an den Anästhesisten. Nach der Einleitung zeigte sich ein steiler Blutzucker-Abfall, der durch die beauftragte Insulindosis nicht zu erklären war. Nach Rücksprache mit der Station stellte sich heraus, dass versehentlich 60 IE statt 6 IE gegeben wurden. Der Patient erhielt sofort einen ZVK und 50%ige Glukose über die nächsten Stunden und die Situation konnte zum Glück entschärft werden.
Wie sieht nun ein gutes Fehlermanagement aus? Sicherlich nicht so, dass der Fehler als persönliches Versagen gilt, die Pflegekraft abgemahnt wird und dem Patienten versichert wird, dass so etwas noch die passiert sei und der Verantwortliche bestraft würde.
Stattdessen schildert Braun: „Wir sind natürlich in die offene Kommunikation mit dem Patienten gegangen. Dann haben wir geschaut, wie es zu dieser Verwechslung kommen konnte. Am Ende wurden durch die optische Ähnlichkeit der Spritzen 6 ml statt 6 IE verabreicht. Wir haben dann alle Spritzen eingezogen und ab jetzt werden auf allen Stationen nur noch Insulin Pens benutzt. Der Fall wurde auf der Station und im OP nachbesprochen, wir haben ihn anonym gemeldet und im CIRS Gremium (CIRS: Critical Incidents Reporting System) aufgearbeitet sowie im klinikweiten Bulletin veröffentlicht. Natürlich haben wir auch ein stützendes und wertschätzendes Gespräch mit der Pflegekraft geführt – diese war schließlich durch den Vorfall ebenfalls sehr belastet.“ Denn Ärzte und Pflegekräfte, die in einen Fehler verwickelt sind, würden oft erheblich leiden: Schuldgefühle, Schlafstörungen, Depression und Angststörungen könnten die Folge sein und beträfen laut Braun bis zu 50 % der Ärzte. Niedergelassene Kollegen hätten natürlich nicht so ein gutes und großes Sicherheitsnetz und sollten sich deshalb an kollegiale Beratungen der KVen oder anderen Peer Support wenden.
Dass neue Technologien noch nicht unbedingt den Alltag erleichtern, wird in der anschließenden Diskussionsrunde klar: Braun erwähnt den zunehmenden Einsatz von KI Tools in Kliniken und Praxen. Momentan seien diese leider noch keine große Hilfe, da sie hauptsächlich noch mehr Informationen produzieren würden, die der Arzt dann sichten müsse. „10-Seitige Arztbriefe machen es Ärzten natürlich schwer, relevante Informationen über den Patienten herauszufiltern“, so Braun. Auch ein Zuhörer aus dem Publikum erzählt, dass er mit seinen 20 Jahren Erfahrung das Gefühl hätte, die Gefahr für Fehler steige mit der Dichte an Medikationen, zu beachtenden Interaktionen und seitenlangen Arztbriefen. Beipackzettel würden Patienten eher verwirren, statt aufzuklären und Polypharmazie sei in der hausärztlichen Praxis sehr anspruchsvoll im Handling. Braun stimmt ihm zu. Fehler in der Medizin würden nicht verschwinden, weder durch mehr Kontrolle noch durch härtere Strafen, sagt Braun. „Noch nicht einmal durch mehr Angst, Fehler zu machen!“
Am Ende bleibt die Erkenntnis: Fehler lassen sich in der Medizin nicht vollständig verhindern – wohl aber der Umgang mit ihnen stetig verbessern. Eine offene Kommunikation, funktionierende Systeme und ein wertschätzender Blick auf alle Beteiligten kann dazu beitragen, aus kritischen Ereignissen echte Lernmomente zu machen. Vielleicht ist genau das der entscheidende Fortschritt. Und genau darin liegt eine leise, aber berechtigte Zuversicht für die Medizin von morgen.
Bildquelle: Kateryna Hliznitsova, Unsplash
