Nach einem Herzkatheter-Eingriff fällt es Frau K. schwer zu sprechen, kurz darauf wird sie unruhig – und kann nichts mehr sehen. Ist ein Schlaganfall die Ursache?
Frau K. ist 81 Jahre alt und hat eine koronare Herzkrankheit. Nach einem Herzinfarkt vor zwei Jahren hat sie zwei Stents implantiert bekommen. In der Zeit danach war sie belastbar und konnte ihren Alltag gut bewältigen. Seit einigen Wochen sind erneut Beschwerden mit Druckgefühl auf der Brust und Luftnot aufgetreten, besonders bei körperlicher Aktivität. Wegen dieser Angina pectoris erfolgte zunächst eine ambulante Abklärung bei Hausarzt und Kardiologen. Schließlich wurde sie bei Verdacht auf eine progrediente koronare Herzkrankheit zur geplanten Herzkatheter-Untersuchung (kurz-)stationär aufgenommen. Eine Übernachtung im Krankenhaus war wegen des fortgeschrittenen Alters und der in letzter Zeit zunehmenden Beschwerden geplant, ansonsten hätte die Untersuchung auch ambulant stattfinden können.
Der Herzkatheter-Eingriff verläuft zunächst ohne Probleme. Der Katheter wird über die Arteria radialis am Handgelenk in die Herzkranzgefäße vorgeschoben. Frau K. wird mit Midazolam sediert, sie selbst bekommt deshalb von dem Eingriff nicht viel mit. Am Herzen wird ein stabiler Gefäßbefund dargestellt, die Stents sind offen und es bestehen lediglich geringgradige Stenosen, sodass keine Intervention wie eine Aufdehnung einer Arterie oder erneute Stenteinlage durchgeführt wird.
Nach erfolgtem Eingriff wird Frau K. wieder auf Station gebracht. EKG, Blutdruck und Sauerstoffsättigung werden weiter am Monitor überwacht. Sie wirkt noch etwas schläfrig – nicht überraschend nach der Midazolam-Sedierung. Schließlich wird Frau K. wacher. Auf Fragen antwortet sie jedoch mit einem verständnislosen Blick und antwortet ausschließlich in Phrasen wie „Ja, ja“ oder „Was ist denn hier los?“. In der neurologischen Untersuchung befolgt Frau K. keine Aufforderungen. Ihre Arme und Beine bewegt sie spontan kräftig, ohne dass sich eine Seitendifferenz feststellen lässt. Außerdem fällt auf, dass sie den Untersucher nicht mit dem Blick fixiert und generell wenig auf Außenreize reagiert.
Bei Frau K. besteht in erster Linie eine qualitative Bewusstseinsstörung. Die Wachheit (oder Vigilanz) ist nicht gemindert, deshalb besteht keine quantitative Bewusstseinsstörung. Das Denken von Frau K. ist aber offensichtlich verzerrt, ihre Möglichkeit, mit der Außenwelt adäquat zu interagieren, eingeschränkt. Neben der Bewusstseinsstörung besteht formal eine schwere Aphasie. Das Sprachverständnis scheint gestört, da keine Aufforderungen befolgt werden. Auch die Spontansprache ist eingeschränkt, wobei einzelne Sätze grammatikalisch korrekt gesprochen werden. Die Tatsache, dass Frau K. den Blick nicht fixiert und nicht auf visuelle Außenreize reagiert, könnte außerdem dafür sprechen, dass die Sehfunktion beeinträchtigt ist. Zusammenfassend besteht ein akutes Syndrom mit qualitativer Bewusstseinsstörung, schwerer Aphasie und möglicher visueller Funktionsstörung bei erhaltener Vigilanz.
Nach einer schnellen Blutentnahme wird Frau K. zum CT gefahren. Im Nativ-CT wird eine Blutung ausgeschlossen. Die CT-Angiografie ist ebenfalls unauffällig. Damit ist ein Schlaganfall zwar nicht mit Sicherheit ausgeschlossen. Wenn ein Schlaganfall die Ursache wäre, würde man bei der Schwere der neurologischen Symptomatik jedoch erwarten, dass ein Gefäßverschluss in der CT-Angiografie sichtbar wäre. Eine gewisse Restunsicherheit bleibt jedoch. Der neurologische Konsiliar, der hinzugezogen wurde, entscheidet sich gegen eine Thrombolysetherapie, da er den ischämischen Schlaganfall als Ursache für unwahrscheinlich hält. Nach erfolgter Bildgebung sind auch die Blutwerte angekommen, die ebenfalls keinen wegweisenden Befund bringen. Insbesondere das Serum-Natrium ist unauffällig.
Die Kontrastmittel-induzierte Enzephalopathie ist eine seltene Komplikation nach Anwendung von jodhaltigem Kontrastmittel. Das Risiko steigt mit der Menge an verwendetem Kontrastmittel und bei neurologischen Vorschäden. Neurologische Symptome treten dabei Minuten bis Stunden nach der Kontrastmittelgabe auf. Typische Symptome sind Desorientiertheit oder fokal-neurologische Defizite wie Aphasie oder seltener Paresen. Besonders charakteristisch ist zudem eine kortikale Blindheit, die in der Hälfte der Fälle auftritt. Auch bei unserer Patientin bestanden Hinweise auf eine Sehbeeinträchtigung wie die fehlende Reaktion auf visuelle Reize.
Infobox: Wie stört Kontrastmittel die Hirnfunktion?
Normalerweise schützt die Blut-Hirn-Schranke das Gehirn vor schädlichen Einflüssen durch Kontrastmittel oder andere Substanzen. Eine Störung dieser Barriere spielt deshalb eine zentrale Rolle bei der Entstehung der Kontrastmittel-induzierten Enzephalopathie.
Bei einer Vorschädigung der Blut-Hirn-Schranke zum Beispiel durch eine Erkrankung der kleinen Gefäße (Mikroangiopathie) ist das Risiko erhöht. Dies ist zum Beispiel bei arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus der Fall. Zusätzlich kann das Kontrastmittel selbst die Funktion der Blut-Hirn-Schranke stören, in dem es die Zellverbindungen lockert, die normalerweise die Blutgefäße abdichten. Tritt das Kontrastmittel dann ins Hirngewebe ein, kann es die Funktion der Nervenzellen stören – sowohl direkt als auch indirekt über die Aktivierung von Entzündungszellen.
Frau K. bleibt über Nacht am Monitor und bekommt intravenöse Flüssigkeit. Bis zum nächsten Tag bilden sich die Symptome zurück. Sie ist vollständig orientiert, Sprache und Sehfunktion sind unbeeinträchtigt. An die Ereignisse vom Vortag kann sie sich nicht erinnern und ist darüber unbesorgt. In guter Gesundheit und guter Dinge wird sie daraufhin nach Hause entlassen – mit der Empfehlung, die Indikation für Kontrastmittel-basierte Untersuchungen in Zukunft sehr streng zu stellen.
Quellen
Spina et al.: Contrast-induced encephalopathy following cardiac catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. 2017, doi: 10.1002/ccd.26871.
Mariajoseph et al.: Pathophysiology of Contrast-Induced Neurotoxicity: A Narrative Review of Possible Mechanisms. Eur Neurol. 2024, doi: 10.1159/000535928.
Bildquelle: Dasha Yukhymyuk, Unsplash
