Nach einem Sturz hat Frau K. plötzlich Schmerzen in der Brust – und ertastet kurze Zeit später dort eine Beule. Was erst aussieht wie ein harmloser Abszess, hält uns in der Behandlung 12 Monate lang auf Trab.
Eine Stufe zu viel und sie stürzt – der bohrende Schmerz nach dem Aufprall kommt mit ein paar Sekunden Verzögerung, aber dann wird sie fast ohnmächtig. Ihr Freund eilt zu ihr: „Alles okay?“ Man kann die Angst in seiner Stimme hören. Sie richtet sich langsam auf und hält sich die rechte Brust. „Krass, was war das denn?“
Ein paar Wochen später: Der Sturz ist fast vergessen, aber die Schmerzen sind geblieben. Manchmal tastet die junge Frau über ihre Brust. Und auf einmal ist da etwas: eine Beule. Sie stellt sich in der Notaufnahme vor, es wird direkt ein CT gemacht. An der Brustwand rechts zeigt sich eine dichte Raumforderung direkt an der Rippe – stolze 5,7 x 5,8 x 2,3 cm groß. Ein Abszess? Auf jeden Fall hochgradig verdächtig. Der Befund wird operativ ausgeräumt, dabei entleert sich merkwürdiges, zähflüssiges Material.
Eine rätselhafte Beule. Credit: Dr. Jakob Schröder
Ein paar Tage später trudeln die ersten Ergebnisse ein – mit unerwartetem Ergebnis: säurefeste Stäbchen unter dem Mikroskop! Und eine stark positive PCR auf Mycobakterium-tuberkulosis-Komplex. Tuberkulose? In einer „Beule“? Die Patientin wird zu uns in die Infektiologie verlegt.
Die junge Frau stammt aus Pakistan, eine TBC ist also grundsätzlich möglich. Wir isolieren sie sicherheitshalber. Einige Tage später erfolgt die erste Entwarnung: Eine offene (pulmonale) Tuberkulose ist ausgeschlossen – mehrfache Sputum-Proben bleiben in Mikroskopie und PCR negativ. Auch die Bronchoskopie zeigt keine Auffälligkeiten; das Bronchialsekret ist sauber, Hinweise auf einen Immundefekt gibt es nicht. Die Patientin hat offenbar eine isolierte Tuberkulose der Brustwand.
Wir starten eine 4-fach-Therapie mit Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol unter engmaschigen Kontrollen in unserer ASV-Tuberkulose. Nach anfänglichen Schwierigkeiten verträgt die Patientin die Therapie. Nur die ehemalige Beule kommt nicht zur Ruhe: Die Wundheilung dauert lange, Woche für Woche inspizieren wir die nur in Zeitlupe heilende Wunde. Und selbst dann bleiben die Schmerzen, diffus und pochend im ehemaligen OP-Gebiet. Wir schließen soweit möglich anderweitige Ursachen aus und bitten um Geduld. Tuberkulose kommt langsam, aber geht auch langsam, solche Befunde brauchen erfahrungsgemäß viel Zeit.
Nach Ende der Initialphase wechseln wir nach 2 Monaten Behandlung auf die 2-fach-Therapie mit Rifampicin und Isoniazid. Die Patientin hat ihre eigenen Pläne und möchte für mehrere Wochen in ihre Heimat Pakistan fliegen. Nachdem die Wunde verschlossen ist und die Laborwerte über Wochen stabil bleiben, gebe ich mein OK.
Nach 1 Monat sehen wir sie wieder und wieder gibt es eine Überraschung: Sie wurde erneut operiert! Die Beule war wiedergekommen und hatte begonnen zu sezernieren. Wieder wurde der Herd ausgeräumt, wieder zähflüssiges Material. Diesmal gelang aber kein erneuter Keimnachweis: Die Mikroskopie auf säurefeste Stäbchen, die PCR auf Mycobakterium tuberkulosis und einige Wochen später auch die Kultur bleiben negativ. Aber: histologisch zeigten sich Granulome mit Nekrose.
Also doch wieder Tuberkulose? Auch diese Wunde heilte nur in Zeitlupe, aber irgendwann war sie verschlossen. Wir setzen die Therapie fort und nach insgesamt 12 Monaten war Ruhe. Keine Schmerzen, keine Beulen, keine anderweitigen Befunde.
12 Monate später ist alles vorbei. Credit: Dr. Jakob Schröder
Während die pulmonale Manifestation das klinische Bild der Tuberkulose dominiert, machen extrapulmonale Verläufe in Westeuropa etwa 20–25 % der Fälle aus. Die Ätiologie basiert meist auf einer lymphogenen oder hämatogenen Streuung der Erreger aus einem (oft primären) Lungenherd, der zum Zeitpunkt der Diagnose bereits abgeheilt oder radiologisch verborgen sein kann. Besonders häufig betroffen sind Lymphknoten, Pleura, Knochen und der Urogenitaltrakt. Weichteil- oder Brustwandabszesse – wie in diesem Fall – gelten als Rarität.
Die Diagnostik ist tückisch, da EPTB-Herde meist paucibazillär sind (geringe Keimlast). Die Sensitivität der Mikroskopie ist gering, weshalb die PCR und die (bis zu 8 Wochen dauernde) Kultur aus Biopsiematerial oder Abszesspunktat essenziell sind. Ein negativer Sputumbefund schließt eine EPTB niemals aus.
Die Therapie folgt im Regelfall dem Standardregime (2 Monate 4-fach mit RMP/INH/PZR/EMB, 4 Monate 2-fach mit RMP/INH). Bei komplizierten Verläufen, Knochenbeteiligung oder ZNS-Befall wird die Gesamtdauer auf 9 bis 12 Monate verlängert. Ein besonderes Problem ist die Beurteilung des Therapieansprechens: Lokale Entzündungsreaktionen können trotz Keimfreiheit persistieren (Paradoxe Reaktion bzw. „TB-IRIS“), was – wie in diesem Fall – oft fälschlicherweise als Therapieversagen interpretiert wird.
Es handelte sich also um eine seltene isolierte Brustwandtuberkulose. Da die Lunge radiologisch unauffällig blieb, war der Primärherd vermutlich eine okkulte Läsion, von der aus die Erreger gestreut hatten. Bei den Beulen handelte es sich um klassische „kalte Abszesse“ – Formationen aus verkäsenden Granulomen ohne typische Entzündungszeichen wie Überwärmung. Zudem gilt für die Chirurgie: Vorsicht beim Debridement! Solche TBC-Wunden neigen zur Chronizität, heilen extrem langsam und bilden ohne ausreichende systemische Therapie oft Rezidive oder Fisteln.
Komplexe thorakale Infektionen sind nicht trivial und erfordern eingespielte Teams, die über den Tellerrand blicken. Die Diagnostik gelingt am besten im guten Zusammenspiel aus Infektiologie, Pneumologie, Radiologie, Thoraxchirurgie und Pathologie.
Dieser Fall wurde als Poster beim 66. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) präsentiert.
Bildquelle: Julian Gentile, Unsplash
