Im Jahr 2023 berichtigte die DAK die Reparatur einer Modellgussprothese, abgerechnet nach Festzschuss 6.0, da nicht genehmigt.
Dieser Festzuschuss beschreibt die Wiederherstellung von Zahnersatz ohne einen Zahntechniker. Hierbei handelt es sich um vergleichsweise einfache und schnelle Tätigkeiten wie Klammern bei herausnehmbaren Prothesen (an-) biegen.Die Kassenzahnärztliche Vereinigung vertrat im Schreiben, in dem sie die Kürzung mitteilte, die juristische Position, dass es sich um einen eindeutigen und offensichtlichen Fehler der DAK handelte.
Mit den Versicherungen war die Genehmigung aufwändigerer Reparaturen nach Festzusschuss 6.1 als nicht notwenig ausgehandelt. Deswegen sei die weniger aufwendige 6.0 davon mit umfasst. So ist es gängige Praxis und wird von allen anderen Krankenkasse auch weiterhin so gehandhabt.
Die DAK vertrat die Auffassung, dass der in den Verhandlungen schlicht nicht erwähnte Festzuschuss 6.0, da nicht genehmigtist und damit die Honorierung unberechtigt erbracht wurde.
Zum Verständnis. Es Handelt sich um eine Behandlung im Umfang von Sekunden bis wenige Minuten. Dies war in Zeiten als eine elektronische Beantragung nicht möglich war und auch heute wäre es nicht praktikabel den Patienten warten zu lassen bis Rückmeldung von der GKV kommt.
Die Situation, die der DAK praktisch vorschwebte, war in der Praxis also folgende: Patienten erscheint mit lockerer Prothese. Zahnarzt schreibt einen Heil und Kostenplan und wartet. Zeitraum vom ersten Patientenkontakt bis Termin zu Behebung sind dann in einer analogen Papierwelt 2-4 Wochen. Patient kommt dann also Wochen später zum Anbiegen der Klammer (im glücklichsten Fall 10 Sekunden) und ggf. Zwischendurch mehrfach wegen Druckstellen (mit entsprechenden Kosten für die GKV und Arzt, da regelmäßig unwirtschaftlich).
Die Krönung des Ganzen: Die KZV muss das laut des Schreibens, um "Nachteile" zu vermeiden, so durchsetzen. Es ist zwar nicht deren Rechtsauffassung, aber als Zahnarzt bezahle ich halt meine "Interessenvertretung" für GKV Willkür. Nachteile für wen frage ich mich da dann schon.Dem Wiederspruch wurde dann letztendlich stattgegeben. Für die Arbeitszeit bei der GKV kommt der Versicherte auf. Die Arbeitszeit der KZV bezahle ich über meine Mitgliedsbeiträge. Und meine Arbeitszeit? Die ist "vollständig mit abgegegolten".
