Aus 0,9 wurden 7 ml Antibiotikasirup – vom Arzt so verschrieben, von der Apotheke durchgewunken und gerade noch rechtzeitig von den Eltern bemerkt. Als Apothekerin frage ich mich: Wie kann so was passieren?
Mal wieder hat es eine Fehldosierung in die Medien geschafft: Es ging um ein vier Monate altes Baby, dem ein Antibiotikasirup in zu hoher Dosis verschrieben und abgegeben wurde. Nur dank der Aufmerksamkeit der Eltern fiel der Fehler doch noch vor Verabreichung auf. Das ist wirklich nicht gut. Bemerkenswert daran ist für mich als Apothekerin, dass das nicht in der Apotheke abgefangen wurde.
Zur Erinnerung: Jedes Rezept, das in der Apotheke ausgeführt wird, wird validiert. Das bedeutet, es muss kontrolliert werden, ob es das richtige Medikament für den richtigen Patienten in der richtigen Dosierung ist. Egal, wer das Rezept ausführt, es wird vor Ausgabe von einer Apothekerin noch einmal angeschaut. Neben diesem Vier-Augen-Prinzip schaut bei uns am nächsten Tag außerdem noch die nächste Apothekerin das Rezept an, bevor es eingesendet wird. Es besteht also faktisch ein Sechs-Augen-Prinzip.
In einem weiteren Artikel zum aktuellen Fall steht dann auch, dass das nicht ganz selten vorkommt: Es ist von 14 % Fehlerquote bei Rezepten die Rede. Das kann ich bestätigen. Die allermeisten Fehler sind nicht schwerwiegend, 70 % davon müssen aber in der Apotheke korrigiert werden. Was hier für mich eher herausragend ist: Dieser Fehler wurde in der Apotheke nicht erkannt und das Medikament hat die Offizin tatsächlich so verlassen … und erst die Eltern haben den Fehler bemerkt.
Gut, gerade Antibiotikasirupe sind sehr sicher und selbst so eine 7-fache Überdosis, wie im Artikel beschrieben, hätte das Leben des Babys wohl nicht gefährdet. Gesund ist es allerdings auch nicht (Darmflora ade). Aber ja, die verschriebene Dosierung liegt schon sehr außerhalb des vernünftigen Bereiches – und das hätte in der Apotheke auffallen müssen. Denn bei Antibiotikasirupen müssen wir immer kontrollieren, ob die Dosierung vernünftig ist. Das beinhaltet hier mehr rechnen als bei Tabletten, da in Milliliter umgerechnet werden muss anhand des Körpergewichtes.
Pharmawiki zeigt hier an einem Beispiel, wie das geht:
Ärzte verschreiben oft die Menge in ml, die eingenommen werden muss – und in der Apotheke müssen wir zurückrechnen, ob das einer vernünftigen Dosierung entspricht. Das ist für uns eine tägliche Arbeit. Und sie ist zeitaufwändig.
Da vermisse ich meinen Antibiotikarechner. Die meisten, die das lesen, werden sich nicht mal mehr daran erinnern, aber: Ich habe 2017 zusammen mit einem österreichischen Apotheker (Viktor Hafner) einen Rechner lanciert für Schweizer Antibiotikasirupe. Er sollte genau das erleichtern: Die Kontrolle, ob eine verschriebene Antibiotikadosierung vernünftig ist. Er war sehr simpel: verschriebenen Sirup auswählen und auf dem Schieber oben das Körpergewicht des Kindes einstellen – und er gab eine Spannweite aus für die Dosierung.
Für den im Artikel erwähnten Sirup sieht das dann so aus:
Eine Einzeldosis von 7 ml liegt (wenn das Kind 6 kg schwer ist) außerhalb. Einfach, rasch erkannt. Credit: Pharmama.
Ich hab den Rechner als Tool allen Interessierten gratis online zur Verfügung gestellt. Und dann kam im Oktober 2021 die Swissmedic und hat mir eröffnet, dass der Rechner als Medizinprodukt eingestuft wurde. Als solches fällt das unter ihre Kontrollaufsicht und sie wollten eine Tonne Unterlagen (Konformitätserklärung und -bescheinigung, Klassifizierung, Produktekennzeichnung, Lizenzvereinbarung etc.). Das konnte ich als Privatperson – und dazu noch alleine – unmöglich liefern. Weitere Bearbeitungsgebühren in unbekannter Höhe konnte ich mir auch nicht unbedingt leisten. Ich hab mich deshalb schweren Herzens entschlossen, die Seite vom Netz zu nehmen. Persönlich nutze ich sie allerdings weiterhin. Es ist wirklich eine Zeitersparnis und Erleichterung, auch wenn ich sie wieder mal überarbeiten sollte; manche Dosierungsempfehlungen haben sich in den Jahren geändert, wenn auch eher nach oben.
Ich habe auch geschaut, ob jemand anders das übernehmen würde. Leider hat sich bei uns in der Schweiz niemand gefunden – im Gegensatz zu Österreich, wo sich der dortige Apothekerverein eingesetzt hat, dass der Rechner in Apotheken weiter verwendet werden kann.
Im Artikel wird auf eine Webapplikation für Fachpersonen hingewiesen, die zur Dosierungsberechnung (nicht Kontrolle?) verwendet werden kann. Ohne Name, aber ich habe sie gefunden: Es ist PEDeDose. Info auf der Seite:
Das Tool ist nicht gratis – für 1 Apotheker kostet es pro Jahr 275 Franken. Laut Seite spare es aber Geld durch Zeitersparnis bei der Validation. Wenn ich 10 Rezepte pro Tag damit berechne, spare ich ca. 6.500 Franken pro Jahr – sagen die Anbieter zumindest. Wir in der Apotheke kontrollieren die Dosierungen noch gerne anhand swisspeddose.ch. Das ist für Fachpersonen gratis und sehr ausführlich, aber es gibt auch die Dosen nicht in ml aus.
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