Was dem Arzt ist sein Regress, ist dem Apotheker die Retaxation
Jedem Arzt dürfte dieses (Un-)Wort bestens bekannt sein: Regress. Für Apotheken gibt es ein entsprechendes Pendant dazu: die Retaxation.
Was ist eine Retaxation?
Kurz gefasst: die nachträgliche (Teil- oder gänzliche) Kürzung erbrachter Leistungen der Apotheken durch die gesetzlichen Krankenkassen (GKV).
________________________________________________________________________
Exkurs Retaxation (wer mit dem Thema vertraut ist, kann ruhig den "Balken"-Abschnitt überspringen und gleich zu den 2 Beispielen kommen!)
Hintergrund
Wir haben Rezepte beliefert, die von Ärzten für Patienten zulasten der GKV verordnet wurden. Das heißt, die Patienten bezahlen in der Regel nur die gesetzliche Zuzahlung, sofern keine Zuzahlungsbefreiung vorliegt. Der Rest wird von der Krankenkasse bezahlt, vorerst, und auch nicht sofort. Denn erstmal müssen die Medikamente eingekauft werden (in der Regel über den pharmazeutischen Großhandel), und viele dieser Medikamente sind in den Apotheken auch direkt vorrätig (Lagerhaltung für Medikamente, die mehr oder weniger regelmäßig abgegeben werden), d.h. sie wurden bereits eingekauft und auch schon bezahlt, da die Bezahlung der Großhändler oft über die Monatsrechnung erfolgt. Dann kommt der Patient mit dem Rezept, löst es ein, leistet evtl. Zuzahlung und bekommt das Medikament (evtl. sofort, oder aber meist max. 1 Tag später, wenn es bestellt werden muss), doch bis der Rest des Geldes des Medikamentes von der Krankenkasse an die Apotheke fließt, vergeht Zeit. Analoge Rezepte werden bedruckt und gehen ans Apotheken-Rechenzentrum, die übernehmen die Abrechnung für uns (und lassen sich dafür auch bezahlen) und einen Monat später haben wir erstmal das Geld. Sprich: Wir gehen definitiv in Vorleistung! Und als Dank, weil das "nur" einen Monat dauert, dürfen bzw. müssen wir den GKVen einen Zwangsrabatt gewähren: 1,77€ je Medikament. Wenn man bedenkt, dass Rx-Arzneimittel-Preise gesetzlich festgelegt sind (Arzneimittel-Preis-Verordnung), und wir als Vergütung ApoEK+3%+8,35€[+Zuschlag Nacht- und Notdienstfond + Zuschuss pDL - in eckige Klammern gesetzt, weil dieses Geld in Fonds fließt, welche eben besagte Leistungen finanziert] minus 1,77€ gesetzlicher Herstellerabschlag erhalten, muss man einfach sagen: das ist am Ende nicht viel. Für ein 2€ teures Medikament hört sich das nett an:
2€+3% (das sind 6 Cent!)+ 8,35€ - 1,77€ wären dann 6,64€ Gewinn (8,64 netto minus 2€ Wareneinsatz; grob gerechnet; Zuschläge für Fonds und MwSt außer acht gelassen, da irrelevant hierfür)
Für ein 1000€-Medikament sieht es nicht mehr so nett aus:
3% von 1000€ (also 60€)+8,35-1,77; Wareneinsatz 1000€ für 66-67€ Gewinn.
Kurz gesagt: 3% Aufschlag sind ein Witz, verglichen mit Aufschlägen bei anderen Dienstleistern und Händlern, und spielen im Niedrig-Preis-Segment kaum eine Rolle [bei Hochpreisern aber schon!], dort läuft der Umsatz über den Fix-Zuschlag und damit über abgegebene Packungen.
Und ärgerlich ist es dann natürlich, wenn Monate später im Nachhinein Kürzungen durch die Krankenkassen vorgenommen werden, die diesen ohnehin nicht üppigen Umsatz schmälern. Diese so genannten Retaxationen können berechtigt sein, oder eben nicht. Denn bei der Versorgung mit Arzneimitteln zulasten der GKVen ist einiges zu beachten, u.a. die korrekte Belieferung bezüglich des Medikamentes (Stärke, Darreichungsform, Menge, etc.), wo natürlich möglichst keine Fehler passieren sollten [dafür gibt es die Rezept-Kontrolle und das 4-Augen-Prinzip], aber eben auch die Belieferung mit rabattierten und/oder preisgünstigen Arzneimitteln sowie Beachtung von Besonderheiten (hier nur ein paar Stichworte: Entlassmanagement, Rezept-Gültigkeit, Btm, Substitutionsausschlussliste, Rezepturen und ihre komplizierte Berechnung, sorgfältige Dokumentation bezüglich Akutversorgung und pharm. Bedenken). Wenn da der Apotheke Fehler unterlaufen, drohen Retaxationen durch die Krankenkassen (entweder Teilretaxation: Abzug einer Differenz zum Preis, oder Vollretaxation, d.h. vollständiger Abzug der Vergütung inkl. dem Einkaufspreis!).
Hier ein paar Beispiele, was retaxiert werden kann:
Aber nicht immer liegt der Fehler in der Apotheke, denn er kann auch bei den Krankenkassen liegen, und manche Fälle sind leider gesetzlich nicht auf die 1000. Kommastelle geregelt, was ebenfalls zum Problem werden kann (siehe weiter unten). Was wir Apotheken dann tun müssen, wenn wir uns unberechtigt retaxiert fühlen, ist: Einspruch. Und zwar rechtzeitig. Allein das ist schon nervenaufreibender bürokratischer Aufwand. Der Einspruch kann dann wiederum von der Krankenkasse anerkannt oder abgelehnt werden, wobei letzteres durchaus fassungslos machen kann, da man zunehmend am gesunden Menschenverstand zweifelt und das Gefühl bekommt, die Krankenkassen wollen sparen, wo es geht [denn ein Medikament, was die Apotheke abgab, aber von der Krankenkasse nicht vergütet wird, ist für diese also kostenlos, zum Ärger der versorgenden Apotheke].
______________________________________________________________________
Hier jetzt kommen 2 Beispiele, die einen sprachlos machen können:
Fall 1
Verordnung über "L-Thyroxin 75µg N1 D. 1-0-0" zulasten einer AOK auf einem Entlassrezept. Das Rezept wurde in einem Notdienst eingelöst und der betroffene Apotheker hat korrekt erkannt, dass das in mehrfacher Hinsicht leider eine unklare Verordnung ist. Zum einen gibt es bei L-Thyroxin nur minimal N2 im Handel, d.h. 50 St. N2 ist die kleinste im Handel verfügbare Abpackung. Zum anderen: L-Thyroxin steht in der Substitutionsausschlussliste, was heißt, dass der Arzt eine konkrete Firma verordnen muss. Hintergrund des Gesetzes soll eigentlich sein, dass bei Medikamenten mit geringer therapeutischer Breite (wie L-Thyroxin) nicht ständig die Firma getauscht wird. Also wird der Arzt angerufen: ihm ist die Firma egal, denn es handelt sich um eine Neueinstellung des Patienten, und wichtig sei die schnelle Versorgung. Also ist der Arzt einverstanden, dass man sich für die vorrätige Firma "Henning" entscheidet. Der Apotheker vermerkt also auf dem Rezept, dass N2 die kleinste im Handel befindliche Packung ist und dass "laut Rückspr. Firma Henning i.O." ist. Trotzdem kommt Monate später eine Vollretaxation der Krankenkasse mit der Begründung "Nicht-Beachtung der Substitutionsausschlussliste". Da wir uns keiner Schuld bewusst sind, entscheiden wir uns für einen Einspruch über unseren Landesapothekerverband (LAV). In diesem schriftlichen Einspruch steht also nochmals detailliert geschildert, dass wir sämtliche Dokumentation sorgfältig durchgeführt haben. Doch diesem Einspruch folgt die erneute Ablehnung mit der Begründung "Eine Änderung in Bezug auf das Fertigarzneimittel darf in dem Fall nicht eigenmächtig vom Apotheker vorgenommen werden. Leider können wir der Verordnung keine qualifizierte Arztrücksprache entnehmen [...]" . Wir dürfen sehr wohl aus einer unklaren Verordnung nach ärztlicher Rücksprache eine eindeutige Verordnung machen (mit unserer Apotheker-Unterschrift ohne notwendige ärztliche Gegenzeichnung). Hier gibt es jetzt nur noch eine Sache, worauf sich die Krankenkasse hochzieht: "laut Rückspr. Firma Henning i.O." Es fehlt einfach das Wort "Arzt". Wir könnten ja die Rücksprache mit einer Schwester oder gar dem Patienten selbst gehalten haben! Ironie des Ganzen: dem Patienten entstand kein Schaden, er wurde ordnungsgemäß versorgt. Die Substitutionsausschlussliste hatte in dem Fall eigentlich keine Relevanz, da es wie gesagt eine Neueinstellung war, und es fehlte nur dieses Wort. Da fragt man sich: Wie weit kann Schikane gehen?
Der LAV meint übrigens, ein weiterer Einspruch hätte keinen Zweck, und eine gerichtliche Klärung würde in diesem Fall zugunsten der Krankenkasse ausfallen, da wir unserer Sorgfaltspflicht nicht nachkamen und die Krankenkasse rein formal im Recht liegt. Für rund 12€ Verlust erübrigt sich auch jede weitere Mühe, aber Kleinvieh macht halt auch Mist.
Fall 2
Verordnet wurde eine Rezeptur über 100ml Ölige Dronabinol-Tropfen, wieder zulasten einer AOK. Für diese wurden 2,5g Dronabinol-Substanz bestellt, geprüft und verarbeitet. Praktischerweise gibt es 2,5g direkt im Handel von einer Firma. Denn die Alternative wäre, 2x 1g und 1x0,5g zu bestellen, und da fallen dann 3 Identitätsprüfungen an, was für die Apotheke deutlich unwirtschaftlicher ist als nur eine Prüfung. Doch die Krankenkasse bemerkt, dass die 2,5g für sie teurer ist als die andere "zusammengestückelte" Variante, und tatsächlich ist die Summe der Apo-EK für 2x1g+1x0,5g von Firma A billiger als die 2,5g von Firma B [Firma A bietet keine 2,5g an]. Mit anderen Worten: Die Krankenkasse verlangt, dass wir Apotheken im Alltagstrubel auch noch bei einer speziellen Rezeptur nach möglichst allen "Stückelungsvarianten" schauen sollen, um die günstigste Variante zu finden, mal abgesehen davon, dass 3 Identitätsprüfungen eben unwirtschaftlicher sind als nur eine. Da aber überhaupt nicht so eine Regelung existiert, die uns dazu verpflichtet, kam auch hier: Einspruch. Begründung: Die Stückelung ist für die Apotheke unwirtschaftlich (3 Identitätsprüfungen vs. 1), es besteht zudem keine gesetzliche Verpflichtung auf Zusammenstückelung und mit Wirtschaftlichkeit kann hier auch nicht argumentiert werden, da auch Umweltschutz, Nachhaltigkeit und Ressourcen berücksichtigt werden müssen. Und auch hier hat die Krankenkasse den Einspruch abgelehnt. Und die Begründung muss man sich auf der Zunge zergehen lassen:
"Grundlage unserer Bewertung ist unter anderem das Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.11.2025 [Anm. des Autors: das betroffene Rezept stammt von 01/25], dass eindeutig klarstellt, dass für die Preisermittlung bei Rezepturarzneimitteln der Einkaufspreis der kleinsten im Handel verfügbaren Abpackung maßgeblich ist - unabhängig davon, ob die gesamte Menge in der Rezeptur verarbeitet wurde. Im vorliegenden Fall wurde jedoch eine größere Packungsgröße zur Abrechnung angesetzt, obwohl im Handel eine kleinere, preisgünstigere Abpackung verfügbar gewesen wäre. Unter Berücksichtigung der aktuellen höchstrichterlichen Rechtsprechung wurde der Abrechnungspreis daher entsprechend angepasst.
Betreffend der Stückelung von Dronabinol-Substanz teilen wir Ihnen folgendes mit: Gemäß Anlage 10, Teil 6 der Hilfstaxe für Apotheken sind bei Dronabinol ausschließlich die jeweils günstigsten Apothekenpreise abrechnungsfähig."
Eigentlich dachten wir, das Urteil ist zu unseren Gunsten, aber die Krankenkassen versuchen offensichtlich, es zu ihrem Vorteil zu nutzen. Die Begründung wirkt schon bizarr. Natürlich wurde eine "größere Packungsgröße zur Abrechnung angesetzt", denn es war die für die Rezeptur benötigte Menge. Das Urteil sollte eigentlich folgendes Beispiel für uns bewirken:
Beispiel Lidocain 1g, 5g und 10g seien im Handel. Ich habe die 10g Abpackung da. Wird für eine Rezeptur 1g benötigt, darf ich diese von der 10g-Abpackung nehmen, taxiere aber die 1g-Packung voll. Werden 3g benötigt, dürfte ich die auch aus der vorrätigen 10g-Packung entnehmen, aber für die Berechnung lege ich die 5g-Packung zugrunde, weil das die kleinste Menge im Handel ist, die für die Rezeptur reicht. Etc. [Sinn und Zweck: vorher durften wir nur tatsächlich eingesetzte Teilmengen an Substanz berechnen, und wenn der Rest nicht benötigt und später verfallen war, war das unser Verlust; das ist jetzt ausgeschlossen, wenn wir ganze Packungen voll berechnen]
Nach Krankenkassen-Logik müsste man jedoch vielmehr schauen, ob nicht 3 Packungen zu 1g billiger sind. Und für eine 5g-Rezeptur müsste man ebenfalls prüfen, ob nicht 5 mal 1g gesamt billiger sind als die 5g, denn im obigen Fall mit Dronabinol war das tatsächlich der Fall, doch welche Apotheke bitte schön kann es sich im Rahmen des üblichen Trubels überhaupt leisten, sämtliche Preise und Preis-Summen durchzukalkulieren? Abgesehen davon, dass auch geprüft werden muss, ob betroffene Substanzen überhaupt lieferbar sind.
Der LAV meinte hierzu: es fehlt gesetzliche Klarheit. Es ist eben nicht geregelt, ob wir "zusammenstückeln" müssen... oder eben nicht. Nur ein Anwalt könnte das klären, aber welche Apotheke macht das bitte, wenn der Schaden nicht in entsprechender Höhe ist? 200€ tun weh, doch ein Gerichtsprozess mit unklarem Ausgang ist nochmal riskanter.
Hier herrscht definitiv massiver Handlungsbedarf!
