KOMMENTAR | Die Zahl der Krankenkassen einzudampfen, soll Milliarden sparen – doch das erweist sich bei näherem Hinsehen als Trugschluss. Warum die Debatte am Kern des Problems vorbeigeht und echte Kostentreiber ignoriert.
Es ist ein politischer Dauerbrenner: Steigen die Ausgaben im Gesundheitssystem, richtet sich der Blick reflexhaft auf die Strukturen. Zu komplex, zu ineffizient, zu teuer – und fast zwangsläufig fällt irgendwann der Satz: Deutschland hat schlicht zu viele gesetzliche Krankenkassen. Die Logik wirkt auf den ersten Blick bestechend einfach, fast schon verführerisch: Weniger Kassen bedeuten weniger Verwaltung, weniger Reibungsverluste, weniger Kosten. Eine Gleichung, so eingängig, dass sie sich politisch hervorragend vermarkten lässt. Doch genau darin liegt das Problem. Denn sie ist vor allem eines: zu simpel, um wahr zu sein.
Ein Blick auf die Entwicklung der vergangenen Jahrzehnte entlarvt die vermeintlich neue Idee als alten Hut. Denn die Zahl gesetzlicher Krankenkassen ist bereits drastisch geschrumpft – von über 1.000 in den 1990er-Jahren auf mittlerweile 93.
Quelle: GKV-Spitzenverband; Datenbasis: 1. Januar 2026
Wer genauer hinsieht, erkennt schnell: Die Einsparpotenziale sind begrenzt – und zwar strukturell. Verwaltungskosten machen lediglich rund vier Prozent der Gesamtausgaben gesetzlicher Krankenversicherung aus. Der eigentliche Kostendruck entsteht ganz woanders, sprich bei der Versorgung selbst. Mehr noch: Fusionen sind keineswegs automatisch ein Sparprogramm. Im Gegenteil. Der Bundesrechnungshof hat wiederholt darauf hingewiesen, dass Zusammenschlüsse oft mit „erheblichen, zum Teil dauerhaften, zusätzlichen Aufwendungen“ einhergehen und damit eher als Kostentreiber denn als Kostensenker zu betrachten seien. Umbauprozesse, IT-Harmonisierung, Personalintegration – all das kostet nicht nur Geld, sondern bindet über Jahre hinweg Ressourcen.
Auch ein weiterer Faktor wird allzu gern ignoriert, wenn es um Fusionsdebatten geht, nämlich die Rolle des Wettbewerbs. Seit der Öffnung des Kassenwahlrechts konkurrieren auch GKVen um Versicherte – nicht nur über Zusatzbeiträge, sondern über freiwillige Leistungen, innovative Versorgungsmodelle oder digitale Tools. Dieser Wettbewerb ist ein Treiber von Innovationen. Der Sachverständigenrat betont seit Jahren, dass genau hier positive Effekte entstehen – etwa bei integrierten Versorgungsformen oder neuen digitalen Anwendungen. Eine drastische Verringerung der Kassenzahl würde diesen Druck zwangsläufig abschwächen.
Und die Vorstellung, größere Einheiten seien automatisch effizienter oder innovativer, hält einer realistischen Betrachtung kaum stand. Erfahrungen aus nahezu allen Branchen zeigen: Mit wachsender Größe wächst nicht die Effizienz, sondern die Trägheit. Oder frei nach Cyril Northcote Parkinson: „Mit wachsender Organisationsgröße nehmen Komplexität, Bürokratie und Koordinationsaufwand zu – und damit sinkt die Effizienz.“ Besonders ernüchternd: Trotz über 1.100 Fusionen seit den 1990er-Jahren lassen sich keine nachhaltigen Einsparungen bei den Verwaltungskosten nachweisen. Das allein sollte zu denken geben.
Gern wird in der politischen Debatte auf Österreich verwiesen. Eine Reform aus 2020, bei der die Zahl der Sozialversicherungsträger massiv verringert wurde, gilt vielen als Musterbeispiel für Effizienz. Die Einführung der Österreichischen Gesundheitskasse sollte Kosten senken, Strukturen vereinfachen und Leistungen vereinheitlichen. Soweit die Theorie. Doch in der Praxis bestätigten sich solche Hoffnungen nicht. Laut Österreichs Rechnungshof blieben die versprochenen Einsparungen nicht nur aus – es entstanden sogar Mehrkosten von rund 215 Millionen Euro zwischen 2020 und 2023. Gründe dafür waren unter anderem hohe Umbaukosten, komplexe organisatorische Umstellungen und aufwendige IT-Anpassungen. Auch die erhoffte Vereinheitlichung der Leistungen entpuppte sich als Illusion. Regionale Unterschiede blieben bestehen, ebenso wie interne Spannungen innerhalb der neuen Großorganisation.
Ein weiterer Dauerbrenner in polemischen Diskussionen sind die Gehälter der Kassenvorstände. Sechsstellige Bezüge, teilweise jenseits der 300.000 Euro – das sorgt zuverlässig für Empörung und politische Schlagzeilen. Darüber mag man sich moralisch empören, sicher nicht zu unrecht. Doch ökonomisch wären Einsparungen durch eine Fusion inklusive kleinerem Management Board nahezu bedeutungslos. In Summe machen die Vorstandsgehälter bundesweit nur rund 0,049 Prozent der gesamten GKV-Ausgaben aus. Selbst eine drastische Kürzung dieser Gehälter würde an der finanziellen Lage des Systems praktisch nichts ändern. Es ist Symbolpolitik – laut, aber nahezu ohne Effekt.
Deutlich unbequemer wird der Blick auf die Ursachen steigender Kosten: Der demografische Wandel, der medizinische Fortschritt, steigende Erwartungen der Patienten und vor allem eine zersplitterte Versorgungsstruktur treiben die Ausgaben nach oben. „Defizite bestehen vor allem an den Schnittstellen zwischen den Akteuren und zwischen den Sektoren“, schreibt etwa die Bertelsmann Stiftung. „Es fehlt an Kooperation und Koordination, Informationen fließen nicht so, wie es nötig wäre. In der Folge leiden Qualität, Bedarfsgerechtigkeit und Effizienz der Versorgung.“ Genau hier liegt auch der Hebel für echte Veränderungen: sektorenübergreifende Versorgung, konsequente Digitalisierung und eine intelligentere Steuerung von Patientenpfaden. Maßnahmen also, die tief ins System eingreifen – und entsprechend politisch unbequem sind.
Parallel dazu bietet die Digitalisierung erhebliche Einsparpotenziale – beispielsweise durch automatisierte Prozesse, bessere Abrechnungsprüfung und den Einsatz von KI. Studien gehen davon aus, dass sich allein durch digitale Optimierung 8 bis 13 Milliarden Euro einsparen lassen. Ein weiterer entscheidender Faktor sind Reformen bei der Vergütung. Dazu zählt auch eine strengere Nutzenbewertung medizinischer Leistungen. Insgesamt sehen Experten Einsparpotenziale von bis zu 19 Milliarden Euro bei Leistungserbringern.
Mein Fazit: Wirksame Kostendämpfung erfordert strukturelle Eingriffe in die Versorgung, die Vergütung und die Finanzierung – nicht bloß organisatorische Anpassungen. Als einfache Botschaft ist der Kahlschlag bei GKVen populär. Viel bringen würde er wohl nicht.
Bildquelle: Midjourney
