Bei Diarrhöen im Krankenhaus bleibt Clostridioides difficile ein hartnäckiger Gegner. Warum Fidaxomicin trotz Empfehlung nicht immer die beste Wahl ist – und welches altbekannte Behandlungsschema stattdessen ins Rampenlicht rückt.
Die nosokomiale Diarrhö ist eine häufige Komplikation hospitalisierter Patienten und mit erheblicher Morbidität, Mortalität, verlängerter Verweildauer und relevanten Zusatzkosten verbunden. Eine besondere Rolle kommt dabei der Clostridioides-difficile-Infektion (CDI) zu, die zu den häufigsten nosokomialen Infektionen zählt. In Deutschland ist ihre Inzidenz inzwischen höher als die von MRSA, die Letalität ist in den vergangenen Jahren gestiegen, und pro stationärem Fall entstehen Mehrkosten von etwa 5.000 bis 10.000 Euro. Entsprechend wichtig ist bei nosokomialer Diarrhö die frühzeitige Identifikation einer CDI, da sich hieraus unmittelbare Konsequenzen für Diagnostik, Therapie und Hygienemanagement ergeben.
Bei Verdacht auf oder Nachweis einer CDI empfiehlt die Leitlinie zunächst supportive Basismaßnahmen: Wenn möglich sollten auslösende Antibiotika abgesetzt, auf Motilitätshemmer einschließlich Opiate verzichtet und die Indikation für Protonenpumpeninhibitoren kritisch überprüft werden. Für die spezifische Primärtherapie werden Fidaxomicin 2 × 200 mg/Tag p. o. oder Vancomycin 4 × 125 mg/Tag p. o. über 10 Tage empfohlen. Bei erhöhtem Rezidivrisiko soll Fidaxomicin bevorzugt eingesetzt werden. Zu den etablierten Risikofaktoren zählen insbesondere ein Alter über 65 Jahre und vorausgegangene Rezidive. Ergänzend kann bei erhöhtem Rezidivrisiko Bezlotoxumab als Sekundärprophylaxe erwogen werden.
Diese Empfehlung ist klinisch plausibel, weil Rezidive der CDI häufig sind und gerade bei älteren, multimorbiden Patienten einen wesentlichen Anteil an der Krankheitslast ausmachen. Problematisch ist jedoch, dass Fidaxomicin trotz seiner leitliniengerechten Priorisierung teuer und nicht in allen Settings gleichermaßen verfügbar ist. Vor diesem Hintergrund ist die Frage relevant, welche Alternativen bei erhöhtem Rezidivrisiko bestehen.
Eine kürzlich publizierte randomisierte, placebokontrollierte Studie aus Kanada untersuchte deshalb, ob ein 4-wöchiges Vancomycin-Puls- und Ausschleichschema einer 2-wöchigen Vancomycin-Pulstherapie hinsichtlich der Rezidivprävention überlegen ist. Eingeschlossen wurden Patienten mit Erstereignis oder erstem Rezidiv einer CDI. Bis Tag 38 zeigte sich ein deutlicher Vorteil des verlängerten Schemas: Rezidive traten bei 6,7 % versus 15,4 % auf; die A-posteriori-Wahrscheinlichkeit der Überlegenheit lag bei 99 %. Bis Tag 56 war der Unterschied geringer ausgeprägt (14,8 % vs. 17,7 %; Überlegenheitswahrscheinlichkeit 73,8 %). Unerwünschte Wirkungen waren in beiden Gruppen selten.
Die Studie ist klinisch relevant, muss aber differenziert interpretiert werden. Die abnehmende Überlegenheitswahrscheinlichkeit über die Zeit spricht dafür, dass das verlängerte Schema Rezidive zumindest teilweise eher verzögert als dauerhaft verhindert.
Eine wesentliche Limitation ist zudem der vorzeitige Studienabbruch: Die Rekrutierung erwies sich als nicht ausreichend machbar, weil die Rezidivraten in beiden Armen niedriger als erwartet waren und gleichzeitig Leitlinienänderungen Fidaxomicin bei Hochrisikopatienten zunehmend als Erstlinientherapie positionierten. Gerade an den Zentren in Québec, die den größten Teil der Patienten rekrutierten, war dadurch das Erreichen der geplanten Fallzahl nicht mehr realistisch. Entsprechend war die Studie für den Endpunkt an Tag 56 wahrscheinlich unterpowert.
Hinzu kommt, dass die Kontrollgruppe bereits eine relativ intensive 14-tägige Vancomycin-Pulstherapie erhielt, was einen potenziellen Vorteil des Ausschleichschemas eher unterschätzt haben könnte.
Für die Praxis bedeutet dies: Bei hohem Rezidivrisiko bleibt Fidaxomicin leitliniengerecht die bevorzugte Erstlinientherapie. Wenn Fidaxomicin jedoch nicht verfügbar ist oder ökonomische Hürden bestehen, könnte ein Vancomycin-Puls- und Ausschleichschema eine pragmatische und sichere Alternative darstellen – insbesondere bei gebrechlichen älteren Patienten, bei denen schon die Verzögerung eines frühen Rezidivs klinisch bedeutsam sein kann. Direkte Vergleichsstudien mit Fidaxomicin und längerer Nachbeobachtung bleiben jedoch dringend erforderlich.
McDonald et al.: Initial Vancomycin Taper for the Prevention of Recurrent Clostridioides difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open, 2026. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.60495
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