Dienstag, 23:12 Uhr, das Telefon klingelt. Am anderen Ende ist der diensthabende HNO-Arzt. In der Notaufnahme sitzt eine junge Patientin mit höchst auffälligen Blutwerten vor ihm – und er will meine Einschätzung als Onkologe.
Die 26-jährige Patientin ist augenscheinlich krank und stellte sich auf Grund von seit zwei Tagen bestehendem Fieber und starken Halsschmerzen vor. Initial hatte sie sich selbst symptomatisch behandelt – nun aber die ZNA aufgesucht, weil sich die progredienten Beschwerden nicht beherrschen ließen.
Durch den HNO-Kollegen wurde bereits eine schwere bakterielle Tonsillitis diagnostiziert, ohne Anhalt für einen Peritonsillarabszess. Im Labor fällt jedoch ein deutlich erhöhtes CRP von 250 mg/L auf – und vor allem ein alarmierender Befund im Blutbild: Es finden sich keine neutrophilen Granulozyten bei ansonsten unauffälligem Blutbild (keine Anämie, keine Thrombopenie). Es erfolgt die dringende internistisch-hämatologische Vorstellung.
In der körperlichen Untersuchung zeigt sich eine 26-jährige Patientin in reduziertem Allgemeinzustand bei normalem Ernährungszustand. Die Temperatur beträgt 39,4 °C, die Herzfrequenz liegt bei 105/min, der Blutdruck bei 98/65 mmHg, die Atemfrequenz ist erhöht bei 22/min. Bei Infektion, Hypotonie und Tachypnoe sind definitionsgemäß die Kriterien für eine Sepsis erfüllt. Umgehend werden Blutkulturen abgenommen und eine kalkulierte intravenöse antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam begonnen. Die Patientin wird selbstverständlich stationär auf die Überwachungsstation aufgenommen. In der weiteren Anamnese berichtet sie außer einer laparoskopischen Cholezystektomie vor zwei Wochen über keine relevanten Vorerkrankungen. Eine Dauermedikation besteht nicht, Allergien sind nicht bekannt.
Auf Grund der ausgeprägten Neutropenie wird eine weiterführende hämatologische Diagnostik eingeleitet. Im peripheren Blutausstrich zeigt sich ein vollständiges Fehlen neutrophiler Granulozyten bei ansonsten unauffälliger Morphologie. Insbesondere finden sich keine Blasten, sodass sich zunächst kein sicherer Hinweis auf eine akute Leukämie oder ein myelodysplastisches Syndrom ergibt. Zur weiteren Abklärung erfolgt eine Knochenmarkpunktion. Hier zeigt sich ein normo- bis hyperzelluläres Knochenmark mit selektivem Reifungsstopp der Granulopoese auf Promyelozyten- beziehungsweise Myelozytenstufe. Erythro- und Megakaryopoese sind erhalten. Der Blastenanteil ist glücklicherweise nicht erhöht.
Insgesamt ist der Befund vereinbar mit einer Agranulozytose. Ergänzend wird nun nach Ausschluss einer akuten Leukämie eine Therapie mit G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) eingeleitet, um die Granulopoese anzutreiben.
Bei erneuter, gezielter Befragung erinnert sich die Patientin schließlich daran, nach ihrer Cholezystektomie für mehrere Tage Metamizol eingenommen zu haben. Damit ergibt sich ätiologisch hochwahrscheinlich eine Metamizol-induzierte Agranulozytose.
Metamizol ist ein sehr wirksames Analgetikum und Antipyretikum, das insbesondere bei viszeralen Schmerzen breite Anwendung findet. Gleichzeitig ist die Agranulozytose seine gefürchtetste, wenngleich auch sehr seltene Nebenwirkung – sie ist jedoch potenziell lebensbedrohlich und vor allem nicht dosisabhängig und kaum vorhersagbar. Inzidenzschätzungen variieren je nach Studie, liegen aber im Bereich von etwa 0,2 bis 1 Fall pro Million Anwendungen pro Woche. Typischerweise manifestiert sich die Agranulozytose innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen nach Einnahme. Ihre Mortalität liegt je nach Quelle zwischen 5–10 %.
Aufgrund dieses Risikos ist Metamizol in den USA sowie in mehreren europäischen Ländern nicht zugelassen, während es in Deutschland weiterhin breit eingesetzt wird. Trotz der bekannten Nebenwirkung bleibt Metamizol ein klinisch wertvolles Analgetikum mit guter Wirksamkeit, spasmolytischer Komponente und vergleichsweise günstigem gastrointestinalem und renalem Nebenwirkungsprofil im Vergleich zu NSAR. Das Problem ist daher weniger das absolute Risiko als vielmehr die unkritische Anwendung von Metamizol auch bei leichteren Beschwerden – zugelassen ist es nämlich eigentlich nur für die Anwendung bei Koliken, starken Schmerzen sowie Fieber, welche auf andere Maßnahmen refraktär sind.
Insbesondere Fieber, orale Ulcera und Halsschmerzen bzw. Tonsillitiden bis hin zum Peritonsillarabszess sind eine typische Präsentation der Agranulozytose, aber auch andere bakterielle Infektionen wie Pneumonien oder Harnwegsinfekte können auftreten. Unter oder kurz nach Therapie mit Metamizol sind diese Symptome bis zum Beweis des Gegenteils verdächtig für eine potentielle Agranulozytose. Entscheidend ist, dass diese Patienten frühzeitig ein Blutbild erhalten, wenn sie z. B. Fieber oder Halsschmerzen entwickeln.
Unter breiter Antibiose, supportiven Maßnahmen und täglichen G-CSF-Gaben zeigt die Patientin im weiteren Verlauf eine zügige hämatologische Erholung. Das Fieber sistiert, die Tonsillitis bildet sich zurück, und die neutrophilen Granulozyten steigen im Verlauf von anderthalb bis zwei Wochen wieder an. Nach klinischer Stabilisierung kann die Patientin in gutem Allgemeinzustand entlassen werden – mit der Empfehlung, künftig auf Metamizol zu verzichten.
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