Die Schulter macht fast alles mit – bis sie streikt. Warum kleine Fehlbelastungen große Folgen haben können und wann konservative Therapie nicht mehr ausreicht.
Neben Beschwerden an Hüft- und Kniegelenken stellen die Schultergelenke ein vielfältiges und komplexes Problemfeld dar. Eine entscheidende Ursache dafür ist die anatomische Beschaffenheit und Funktionalität:
Biomechanisch besteht die Schulter aus vier Einzelgelenken, die funktionell eine Einheit bilden: Glenohumeralgelenk, Akromioklavikulargelenk, Skapulothorakalgelenk und Sternoklavikulargelenk. Als Kugelgelenk mit sechs Freiheitsgraden konzipiert, erlaubt das Glenohumeralgelenk den größten Bewegungsumfang des menschlichen Bewegungsapparates. Dies ist nur möglich, indem eine kleine Gelenkpfanne einen fast viermal größeren Humeruskopf führen muss. Dadurch haben bei allen Bewegungen nur jeweils 20–30 % des Kopfes Kontakt mit der Pfanne. Um die Gelenkfläche zu vergrößern und den Humeruskopf besser zu positionieren sowie zu stabilisieren, gibt es pfannenseitig das Labrum glenoidale. Als fester Ring aus Faserknorpel und Kollagen beugt es Luxationen vor, indem es die Tiefe der flachen knöchernen Pfanne verdoppelt. Trotzdem ist das Schultergelenk das Gelenk mit den häufigsten Luxationen.
Eine Besonderheit ist der Verlauf der langen Bizepssehne, die vom knöchernen Oberrand der Gelenkpfanne entspringt, mit dem Labrum glenoidale verwachsen ist und sich fast vollständig innerhalb der Gelenkkapsel befindet. Den Ursprung bezeichnet man auch als SLAP-Region. Der Begriff steht für superiores Labrum von anterior nach posterior. Fast alle Bizepssehnenverletzungen betreffen diese lange Bizepssehne bzw. ihre Sehnenscheide. Wenn es im Alter zu degenerativen Schäden kommt, reißt sie häufig. Begünstigt wird dies durch eine Enge unter dem Schulterdach (= Impingement), Arthrose, Rheumatoide Arthritis und Synovialitis. Als Risikofaktoren gelten Diabetes, Rauchen, der Gebrauch von Steroiden oder Medikamentennebenwirkungen wie z. B. von Antibiotika (Fluorchinolone).
Eine Operationsindikation besteht bei einer Ruptur des Caput longum in der Regel nicht, da funktionell der M. brachialis die Hauptfunktion als Armbeuger übernimmt, so dass der Kraftverlust nur ca. 10 % beträgt. Die Diagnose wird funktionell und optisch gestellt. Bei Beugung im Ellenbogengelenk gegen Widerstand imponiert der abgesunkene Muskelbauch im Seitenvergleich als sog. „Popeye-Muskel“, oft begleitet von einem Hämatom am distalen Oberarm, das sich aufgrund der Schwerkraft hierhin verlagert hat. Die Hauptaufgaben des Arztes sind Aufklärung und Beruhigung der Patienten. Die Behandlung erfolgt symptombezogen ggf. mit Analgetika und Salben-Applikationen.
Im Gegensatz zur langen Bizepssehne verläuft die sog. Rotatorenmanschette außerhalb der Gelenkkapsel. Sie besteht aus den Muskeln Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis und Teres minor. Neben der Aufrechterhaltung der Beweglichkeit sorgen sie für die muskuläre Stabilisierung des Schultergelenks und Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne. Besonders (Leistungs-)Sportler sind für Überlastungen und Störungen bzw. Schäden anfällig. Bereits geringe Abweichungen von einer biomechanisch optimalen Bewegungsausführung können aufgrund der hohen Zahl der Wiederholungen im Training und der maximalen Belastung in Wettkämpfen fatale Folgen haben. Als besonders ungünstig gelten Sportarten, in denen Belastungen über Schulterhöhe auftreten.
Aber auch bei Alltagsbelastungen kann es aufgrund der Hebelverhältnisse zu Mikrotraumata kommen, z. B. beim Heben und Tragen schwerer Lasten. Betroffene gehen oft nicht zum Arzt, weil die Beschwerden vermeintlich gering sind. Der Körper hilft sich selbst, indem der Humeruskopf nach proximal verlagert wird und damit die Kapselbandstrukturen entlastet werden. Erfolgt nach Abklingen der Beschwerden keine aktive Dehnung der Schulter – was meist der Fall ist –, verbleibt der Oberarmkopf oft in der veränderten Position und die Kapsel des Schultergelenks beginnt zu schrumpfen. Wiederholte Vorgänge derartiger Ereignisse führen durch Einengung von Sehnen und/oder Schleimbeuteln zum Krankheitsbild Impingement mit den typischen Symptomen Painful Arc (schmerzhafter Bogen) zwischen 60 und 120° Armabduktion, Überkopfschmerzen, nächtliche Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite, ausstrahlende Schmerzen bis in den Oberarm oder Ellenbogen und ggf. Kraftminderung.
Die Diagnose eines Engpasssyndroms wird durch standardisierte klinische Tests und ggf. sonografische und MRT-Untersuchungen gestellt. Behandlungsmaßnahmen hängen vom Untersuchungsergebnis ab und reichen von Bewegungen und Belastungen im schmerzfreien Bereich über Physiotherapie bis zur operativen Intervention. Eine Ruhigstellung ist nur in seltenen Fällen angezeigt, da das Schultergelenk bereits in kurzer Zeit zur Einsteifung neigt. Eine Studie von Beard et al. hat bereits 2018 ergeben, dass arthroskopische subakromiale Dekompressionen keine klinisch relevanten Verbesserungen ergaben.
Effektiv ist in der Regel eine Eigenbehandlung durch Patienten, um die geschrumpfte Gelenkkapsel zu dehnen und dadurch die Einengung unter dem Schulterdach zu verringern. Als Hilfsmittel wird eine 1 kg schwere Handgelenkmanschette benötigt, die mit einem Klettverschluss am Handgelenk befestigt wird. Patienten sollen mit angelegter Manschette mit dem locker hängenden Arm pendeln, und zwar jeweils dreieinhalb Minuten sowohl seitlich neben dem Körper vor und zurück als auch rechtwinklig dazu vor dem Körper nach links und rechts. Die Bewegungsausschläge dürfen dabei nur maximal 5 cm in jede Richtung betragen und sollen so passiv wie möglich erfolgen. Wer ausladender pendelt, aktiviert zu viele Muskeln. Und es funktioniert auch nicht, wenn ein Gegenstand – wie z. B. eine Wasserflasche – in die Hand genommen wird. Die sieben Minuten Zeiteinsatz sind jeden Tag zu investieren und erfordern Selbstdisziplin. Erfolge sind bei korrekter Ausführung nach etwa drei bis vier Wochen zu erwarten. Erst ab dann sollten aktive und dynamische Kräftigungsübungen zum Einsatz kommen, isometrische Übungen sind in der Regel jederzeit sinnvoll.
Sind Muskeln der Rotatorenmanschette durch (Teil-) Rupturen geschädigt, hilft oft nur eine meist arthroskopische Operation mit entsprechender Naht. Gesetzlich Versicherte können vor einer geplanten Schulterarthroskopie eine Zweitmeinung einholen. Das postoperative Übungsprogramm ist abhängig von den betroffenen Muskeln bzw. Sehnen und wird vom Operateur vorgegeben. Wenn komplexere Veränderungen im Schultergelenk bestehen wie fortgeschrittene Arthrose – auch posttraumatisch –, Rheumatoide Arthritis, Rotatorenmanschetten-Arthropathie, Humeruskopfnekrose oder nicht mehr rekonstruierbare Oberarmkopffrakturen und durch konservative Therapiemaßnahmen (Physiotherapie, Injektionen, Medikamente) keine Schmerzlinderung mehr erreicht wird, kann die Indikation zur Implantation einer Schulterendoprothese gegeben sein.
Je nach Indikation gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen: Bei gut erhaltener Gelenkpfanne kann eine Kappenprothese die Oberfläche des Humeruskopfes oder eine schaftverankerte Hemiprothese nur den Oberarmkopf ersetzen. Sind die Sehnen der Rotatorenmanschette funktionell nicht eingeschränkt, kann eine anatomische Schulterprothese mit Ersatz von Oberarmkopf und Gelenkpfanne implantiert werden. Bei funktionell insuffizienter Rotatorenmanschettenruptur hatte sich gezeigt, dass der Humeruskopf nach anatomischem Gelenkersatz nach kranial wanderte und es durch Scherkräfte am Glenoidimplantat zur Lockerung der Pfannenprothese kam.
1985 entwickelte Dr. Paul Grammont eine Implantatkombination aus einer konkaven Pfanne am proximalen Humeruskopf und einem halbkugelförmigen Gegenpart am Glenoid. Er vertauschte damit Kopf und Pfanne des Glenohumeralgelenks. Diese inverse Schulterprothese erhielt 1991 ein neues Design, das mit Änderungen noch heute verwendet wird. Biomechanisch hat die inverse Schulterprothese den Vorteil, dass ihr Rotationszentrum im Vergleich zu einer natürlichen Schulter nach inferior und medial verlagert wird und der Deltamuskel durch Verlängerung seines Hebelarms um bis zu 42 % funktionell die insuffiziente Rotatorenmanschette ersetzen kann. Die Haltbarkeit aller Prothesen wird zwischen 10 und 20 Jahren angegeben, Belastungen über Kopfhöhe sollten bei der inversen Schulterprothese vermieden werden. Geeignete Sportarten sind Wandern, Nordic Walking, Radfahren und Schwimmen.
Beard et al.: Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1 Stratton et al.: Reverse Shoulder Arthroplasty: History, Indications, Design, Outcomes, and Complications. Journal Operative Techniques in Orthopaedics, 2024. doi: 10.1016/j.oto.2024.101149 Kalbe: BDC-Praxistest: Zweitmeinungsverfahren Schulterarthroskopie. Passion Chirurgie, 2021. (online)
Bildquelle: Natalia Blauth, Unsplash
