Auch bei Schlaganfällen gilt: Danach ist davor. Denn das Risiko für Rezidive ist hoch. Zum Glück gibt es viele Maßnahmen, um das frühzeitig in den Griff zu bekommen.
Nach einem Schlaganfall gibt es in der Behandlung zwei große Ziele:
Nach einem ersten Schlaganfall ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall hoch: Im ersten Jahr erleidet ungefähr jeder Zehnte einen erneuten Schlaganfall, nach 5 Jahren ist es fast jeder Vierte. Zum Glück gibt es einige Ansatzpunkte, mit denen das Rezidivrisiko gesenkt werden kann. Dabei ist nicht jeder Schlaganfall und erst recht nicht jeder Patient gleich. Für die verschiedenen Unterformen des Schlaganfalls eignen sich unterschiedliche Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe. Einige Prinzipien gelten übergeordnet für verschiedene Schlaganfallformen, andere greifen zielgerichtet in den spezifischen Entstehungsmechanismus ein. Eine Kombination aus allgemeinen und zielgerichteten Maßnahmen ist häufig am erfolgversprechendsten.
Doch wie sieht das konkret aus? Welche Methoden sind in welchem Einzelfall sinnvoll? Ein Blick auf drei typische Patientengeschichten zeigt, wie unterschiedlich die Strategien zur Verhinderung eines erneuten Schlaganfalls sein können.
Bei einem 56-jährigen Patienten treten akut Schwäche und Taubheitsgefühl des linken Arms und eine undeutliche Sprache auf. Die Vorstellung im Krankenhaus erfolgt verzögert, eine systemische Thrombolyse ist nicht mehr möglich. Trotzdem sind die Beschwerden bei Aufnahme bereits rückläufig, es besteht nur noch eine leichte Feinmotorikstörung und Taubheit der linken Hand. Als Vorerkrankungen bestehen KHK, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie und Nikotinabusus. Die Vormedikation besteht aus ASS, Atorvastatin und Antihypertensiva. Im MRT zeigt sich ein kleiner Infarkt in der Capsula interna rechts, ein sogenannter lakunärer Infarkt.
So bezeichnet werden Hirninfarkte, die subkortikal liegen und einen geringen Durchmesser haben. Sie entstehen meist bei einer Erkrankung der kleinen Arterien (Mikroangiopathie) auf dem Boden einer arteriellen Hypertonie und weiterer Gefäßrisikofaktoren wie Rauchen und Hypercholesterinämie. Entsprechend ist bei diesem Patienten die Einstellung der Gefäßrisikofaktoren der wichtigste Baustein der Sekundärprophylaxe. Der Blutdruck und das LDL-Cholesterin sollten optimal eingestellt werden, der Patient sollte zum Rauchstopp und zu regelmäßiger körperlicher Bewegung motiviert werden. Die Plättchenhemmung mit ASS wird außerdem für 3 Wochen um Clopidogrel erweitert, da es sich um einen leichten Schlaganfall handelt.
Ein 75-jähriger Patient erleidet plötzlich eine hochgradige Hemiparese rechts und globale Aphasie. Als Ursache zeigt sich in der Bildgebung ein Verschluss des M1-Segments der Arteria cerebri media links. Er wird mittels systemischer Thrombolyse und Thrombektomie behandelt und erholt sich in den ersten Tagen bereits deutlich. Es besteht weiterhin eine stockende Sprache bei gutem Sprachverständnis und eine leichte Hemiparese rechts. In der Monitorüberwachung wird Vorhofflimmern festgestellt. Als Vorerkrankung besteht lediglich eine arterielle Hypertonie.
Da Vorhofflimmern nachgewiesen wurde, ist der M1-Verschluss am ehesten kardioembolisch bedingt. Ohne Behandlung ist das Risiko für eine erneute Embolie deutlich erhöht, eine orale Antikoagulation ist indiziert. Diese kann zeitnah begonnen werden. Wenn sich im Kontroll-CT nur eine kleine Infarktdemarkation zeigt, die nicht eingeblutet ist, ist ein Beginn in den ersten drei Tagen sicher und verhindert Rezidiv-Schlaganfälle effektiv. Auch bei diesem Patienten sollten der Blutdruck und weitere Gefäßrisikofaktoren optimal eingestellt werden – so wird nicht nur das Risiko für Schlaganfälle, sondern auch für Herzinfarkte gesenkt. Die Gesundheit von Herz und Gehirn ist eng miteinander verbunden.
Eine 38-jährige Patientin entwickelt akut Hemiparese und Neglect links, als Ursache wird ein Verschluss eines peripheren Astes der Arteria cerebri media rechts festgestellt. Sie wird mittels Thrombolyse behandelt. Am Folgetag bestehen keine neurologischen Symptome mehr. Die Patientin hat keine Vorerkrankungen. Die Diagnostik bleibt vollständig unauffällig, bis in der transösophagealen Echokardiographie ein persistierendes Foramen ovale (PFO) mit deutlichem Rechts-Links-Shunt nachgewiesen wird. Im Beinvenenduplex wird eine nicht okklusive distale tiefe Venenthrombose festgestellt.
Aufgrund der Beinvenenthrombose wird die Patientin für drei Monate mit einer oralen Antikoagulation behandelt. Wegen des Nachweises von PFO und Beinvenenthrombose bei ansonsten unauffälliger Diagnostik ist eine paradox-embolische Genese des Schlaganfalls anzunehmen. Dabei wird ein in den Beinen entstandenes Gerinnsel über den „Kurzschluss“ zwischen rechtem und linkem Herzen in das Gehirn fortgeleitet. Ein interventioneller Verschluss des PFO wird geplant und nach Abschluss der neurologischen Rehabilitation durchgeführt, um das Schlaganfall-Rezidivrisiko zu senken. Nach Ablauf von drei Monaten wird die Antikoagulation auf ASS umgestellt. Auch dieser Patientin werden allgemeine Maßnahmen zur Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren empfohlen, darunter Rauchverzicht, regelmäßige körperliche Bewegung und eine ausgewogene Ernährung.
Diese drei Beispiele zeigen: Schlaganfall ist nicht gleich Schlaganfall und die Sekundärprophylaxe ist keine Standardlösung, sondern eine maßgeschneiderte Strategie. Mal steht die konsequente Kontrolle von Blutdruck und Cholesterin im Vordergrund, mal eine Antikoagulation und manchmal sogar ein interventioneller Eingriff am Herzen. Entscheidend ist, die individuelle Ursache des Schlaganfalls zu erkennen und gezielt zu behandeln. Gleichzeitig bleiben allgemeine Maßnahmen wie Bewegung, Rauchverzicht und eine gute Einstellung der Gefäßrisikofaktoren die Grundlage jeder Prävention. Wer die Ursachen versteht und konsequent handelt, kann das Risiko für einen erneuten Schlaganfall deutlich senken – und damit nicht nur Lebensjahre, sondern vor allem Lebensqualität gewinnen.
Quellen
Kolmos et al.: Recurrent Ischemic Stroke – A Systematic Review and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2021. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105935.
Hamann et al.: Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1, S2k-Leitlinie. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2022. Online.
Olma et al.: Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 2, S2k-Leitlinie. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 2022. Online.
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