Seit Jahren am Pranger: Rund 10 Prozent der Menschen berichten über Beschwerden nach Weizenkonsum – eine Zöliakie hat jedoch nur ein Bruchteil der Betroffenen. Wird hier das falsche Protein verurteilt?
„Ich vertrage kein Gluten“ – immer häufiger fällt dieser Satz, nicht nur in Arztpraxen. Rund 10 % der Menschen weltweit berichten mittlerweile von Beschwerden nach dem Konsum von weizenhaltigen Produkten. Wurden eine Zöliakie und eine Weizenallergie ausgeschlossen, bleibt ein diagnostisches Label, das mehr Fragen aufwirft als beantwortet: die Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (NZGS). Der Begriff NZGS wurde 2013 auf einer Konsensuskonferenz in Oslo festgelegt und gab dem Phänomen einen offiziellen Rahmen – doch bis heute wird diskutiert, ob es sich dabei tatsächlich um eine eigenständige Entität handelt.
Die Diskussion um die NZGS fällt in eine Zeit, in der das Thema Gluten gesellschaftlich enorm an Aufmerksamkeit gewonnen hat. Mit steigender Prävalenz der selbstberichteten NZGS steigen auch Angebot und Nachfrage von glutenfreien Produkten stetig an. Das liegt nicht nur daran, dass manche Menschen tatsächlich unter weizenassoziierten Symptomen leiden, sondern auch, dass geschicktes Marketing und diverse Inhalte auf Social Media fälschlicherweise suggerieren, dass eine glutenfreie Ernährung gesundheitliche Vorteile mit sich bringt.
Unabhängig davon, ob die NZGS letztlich als eigenständige Entität Bestand haben wird, zeigen epidemiologische Daten deutlich: Weizenassoziierte Beschwerden sind ein relevantes und ernstzunehmendes Gesundheitsphänomen. In einer kürzlich im BMJ Gut veröffentlichten Metaanalyse versuchte das Forscherteam um Erstautor Mohamed Shiha das Phänomen NZGS zahlenmäßig zu erfassen. Sie analysierten insgesamt 25 Studien mit über 49.000 Teilnehmern aus 16 Ländern. Die gepoolte Prävalenz des NZGS lag dabei bei 10,3 %. Zwischen den Studien und Ländern gab es eine hohe Varianz mit einer Prävalenz von nur 0,7 % in Chile und 23 % in Großbritannien und 36 % in Saudi-Arabien. Frauen waren insgesamt häufiger betroffen als Männer. Ebenso ist die Prävalenz in Ländern mit höherem Einkommen höher. Etwa 40 % der NZGS-Patienten folgen aufgrund ihrer Symptome einer glutenfreien Diät – in vielen Fällen ohne ernährungstherapeutische Begleitung.
Typische Symptome bei NZGS sind z. B. Blähungen (72–87 %), abdominelle Schmerzen (55–83 %), Diarrhö (16–60 %) oder Obstipation (18–50 %). Weiterhin berichten viele Betroffene von Fatigue (23–64 %), kognitiven Symptomen (10–42 %) und Kopfschmerzen (20–54 %). Auch Muskelschmerzen sind keine Seltenheit. Die Beschwerden treten meist wenige Stunden, selten Tage nach Gluten- bzw. Weizenexposition auf und bessern sich typischerweise unter einer glutenfreien Diät.
Die klinische Präsentation der NZGS hat eine hohe Überlappung mit dem Reizdarmsyndrom. Zudem besteht eine Assoziation mit Angsterkrankungen und Depression. Insgesamt wird die NZGS dem Spektrum der sogenannten Disorders of Gut-Brain Interaction zugeordnet (s. u.).
So häufig die Beschwerden sind, so schwierig gestaltet sich auch ihre diagnostische Einordnung. In der Praxis erschwert vor allem die häufige Selbstdiagnose das diagnostische Vorgehen. Viele Patienten beginnen selbstständig eine glutenfreie Diät, wodurch die serologischen Marker einer Zöliakie unzuverlässig werden. Für eine saubere Diagnostik muss in diesen Fällen eine erneute Glutenexposition durchgeführt werden. Nach Ausschluss einer Zöliakie oder Weizen-Allergie gilt in Studien die doppelblind placebokontrollierte Gluten-Provokation nach Salerno-Kriterien als Goldstandard für die Diagnose einer NZGS. Im Alltag ist das jedoch nicht praktikabel und wird in der Regel nur in Allergiestationen von spezialisierten großen Kliniken durchgeführt.
Doch selbst wenn die diagnostischen Kriterien sauber angewendet werden, bleibt die zentrale Frage: Worauf reagieren die Betroffenen eigentlich? Zunächst einmal scheint Gluten ein naheliegender Auslöser zu sein, denn verschiedene Erkrankungen zeigen eindrücklich sein immunologisches Potenzial. Aber: In Studien konnte nur bei einer Minderheit der NZGS-Patienten Gluten als Trigger bestätigt werden – schätzungsweise bei 16–30 %. Die berichteten Beschwerden scheinen also zwar mit glutenhaltigen Nahrungsmitteln – allen voran Weizen – in Verbindung zu stehen, doch welche Bestandteile letztlich wirklich die Beschwerden auslösen, ist schwer festzustellen.
Ein möglicher alternativer Auslöser sind beispielsweise Fruktane. Dabei handelt es sich um einen Vertreter der sogenannten FODMAPs, kurz für fermentierbare Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole. Diese kurzkettigen Kohlenhydrate haben eines gemeinsam: Sie werden im Dünndarm schlecht resorbiert. Sie haben daher einen osmotischen Effekt und werden zudem bakteriell unter Gasbildung fermentiert – das ist erstmal physiologisch. Der Darm von Reizdarmpatienten ist häufig hypersensibel, sodass diese physiologischen Prozesse überproportional starke Beschwerden auslösen. Viele Reizdarmpatienten profitieren daher von einer sogenannten Low-FODMAP-Diät (s. Infokasten). Glutenhaltiges Getreide gehört zu FODMAP-reichen Lebensmitteln, denn sie enthalten hohe Mengen an Fruktanen. Diese kurzkettigen Kohlenhydrate bestehen aus mehreren Fruktosebausteinen und kommen vor allem in Nahrungsmitteln wie Weizen oder Roggen – also glutenhaltigen Getreidesorten – aber auch in Zwiebeln, Knoblauch, Lauch und Artischocken vor. In einer randomisierten kontrollierten Studie erhielten Patienten mit NZGS nach einer glutenfreien Diät entweder Müsliriegel mit Gluten, Fruktan oder einem Placebo. Die Fruktangruppe berichtete über signifikant höhere Symptomlast als die anderen Gruppen. So gesehen könnte die NZGS eine Form des Reizdarmsyndroms sein.
Die Low-FODMAP-Diät ist nicht als Dauerverzicht gedacht, sondern eher als diagnostisch-therapeutisches Instrument zur Identifizierung von individuellen Auslösern. Die Diät sollte möglichst von einem Ernährungsberater begleitet werden, um unnötige Einschränkungen und Nährstoffmängel zu vermeiden.
Als weiterer möglicher Auslöser werden sogenannte Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) gehandelt. Dabei handelt es sich um eine Gruppe von Proteinen, die etwa 4 % des Gesamtproteins in Weizen ausmacht. Sie dienen unter anderem der Hemmung der Proteolyse. Sie sind unverdaulich und können – zumindest im Mausmodell – über den TLR-4-Signalweg eine Immunantwort auslösen. Bislang konnte dies in Humanstudien jedoch nicht ausreichend bestätigt werden. Es wurde zudem länger vermutet, dass moderne Getreidesorten mehr ATI enthalten als phylogenetisch ältere Sorten – doch auch diese Annahme konnte bislang nicht überzeugend bestätigt werden (siehe z. B. hier).
Nicht zu vernachlässigen scheint ebenfalls ein Nocebo-Effekt – also die Erwartung, nach dem Verzehr glutenhaltiger Lebensmittel gastrointestinale bzw. extraintestinale Symptome zu entwickeln. Doppelblind durchgeführte Studien zeigen, dass alleine die Annahme, Gluten zu konsumieren, Symptome auslösen kann (z. B. hier oder hier). Dieser Nocebo-Effekt sollte aber nicht dazu führen, die berichteten Symptome anzuzweifeln oder, wie es in ähnlichen Fällen immer wieder passiert, die Beschwerden einzig und allein auf die Psyche zu schieben. Der Nocebo-Effekt ist vielmehr ein Zeichen der komplexen Interaktion von Darm und Gehirn.
Auch wenn bislang unklar ist, ob es sich bei NZGS um eine eigene Entität, oder um eine Unterform des Reizdarmsyndroms handelt, so ist man sich in der Literatur zumindest zunehmend einig, das Syndrom in die Gruppe der Disorders of Gut Brain Interaction (DGBI) einzuordnen. Dazu gehört auch das Reizdarmsyndrom und die funktionelle Dyspepsie. Charakteristisch für DGBI ist eine erhöhte viszerale Sensitivität. Betroffene nehmen physiologische Vorgänge wie Dehnung, Gasbildung oder Motilitätsveränderungen überproportional stark wahr. Dazu kommen Veränderungen in der zentralen Schmerzverarbeitung sowie eine immunologische Aktivität auf niedrigem Entzündungsniveau. Argumente für die Einordnung der NZGS in dieses Spektrum sind der beschriebene Nocebo-Effekt, die hohe Quote an zusätzlich bestehenden Nahrungsmittelunverträglichkeiten sowie die Assoziation mit Angsterkrankungen und Depressionen.
Vor diesem Hintergrund erscheint es zielführender, den Fokus weniger auf die Identifikation eines „schuldigen“ Proteins zu legen, sondern eher mit anderen Taktiken zu versuchen, den Darm der Betroffenen zu beruhigen und die Darm-Hirn-Interaktion zu modulieren. Mögliche Stellschrauben sind hier neben einer individuell angepassten Ernährung auch Stressregulation, achtsamkeitsbasierte Verfahren, kognitiver Verhaltenstherapie und Entspannungsübungen. Vielen Betroffenen hilft es beispielsweise schon, die Essgeschwindigkeit zu reduzieren.
So komplex die Diskussion um Gluten, Fruktane und Darm-Hirn-Interaktion ist – am Ende bleibt die Frage, wie man als Arzt mit den Betroffenen umgehen sollte. Auch wenn die Definition der NZGS unbefriedigend schwammig bleibt, gibt es dennoch Empfehlungen, wie Ärzte mit Betroffenen umgehen können. Ein im The Lancet veröffentlichtes Review empfiehlt folgendes Stufenkonzept:
Basierend auf den identifizierten Triggern sollte eine möglichst wenig restriktive Langzeitdiät mit den Patienten erarbeitet werden – idealerweise im Rahmen einer qualifizierten Ernährungsberatung.
Verbessern sich die Symptome unter einer glutenfreien Diät, kann dies einerseits für Gluten als Auslöser sprechen. Es könnte jedoch auch ein Nebeneffekt einer reduzierten FODMAP-Aufnahme sein, insbesondere der genannten Fruktane, die häufig gemeinsam mit Gluten vorkommen.
Wichtig ist auch zu bedenken, dass im Falle einer NZGS oder einer FODMAP-Sensitivität die Trigger nicht gänzlich aus der Ernährung entfernt werden müssen; meist gibt es eine individuelle, unbedenkliche Menge, die verzehrt werden kann, ohne dass Symptome auftreten.
CAVE: Wer Gluten verträgt, sollte sich nicht glutenfrei ernähren. Eine unnötige Restriktion kann das Risiko für Fehl- und Mangelernährung erhöhen, die Ernährung verteuern und sozial einschränken – wissenschaftlich bewiesene Vorteile gibt es nicht.
Insgesamt ist die NZGS eine herausfordernde Diagnose, vor allem durch die weiterhin bestehenden Unsicherheiten. Diese aufzuklären wird noch einiges an Forschungsbemühungen bedeuten, besonders da wissenschaftlichen Erkenntnissen ein großer Markt für glutenfreie Produkte gegenübersteht. Dieser Markt ist für verschiedene Akteure ein starker Motivator, weiterhin konstruierte Gesundheitsrisiken durch Gluten zu propagieren – die letztlich auch die Forschung, sowie die Wahrnehmung der Ärzte und Patienten beeinflussen.
Bildquelle: Midjourney
