OP-Mindestmengen sollen Qualität sichern – aber ist es wirklich so einfach? Warum das Verhältnis von Fallzahlen und besseren Behandlungsergebnissen ein Henne-Ei-Problem ist.
Übung macht den Meister – das gilt auch in der Medizin. Eine Chirurgin, die eine bestimmte Operation bereits tausendmal durchgeführt hat, handelt in der Regel sicherer als ein Nachwuchs-Chirurg bei seinen ersten Eingriffen. Erfahrung wirkt sich jedoch nicht nur auf individueller Ebene aus: Auch Behandlungsteams profitieren davon, wenn sie komplexe Therapien regelmäßig durchführen. Gehören bestimmte komplexe Eingriffe zur Routine, sind die Ergebnisse oft besser als dort, wo sie nur alle paar Monate durchgeführt werden. Doch bedeutet eine hohe Fallzahl automatisch bessere Medizin? Lassen sich gute Ergebnisse wirklich politisch verordnen? Die Antworten auf diese Fragen sind komplizierter, als man im ersten Moment denkt.
Die wissenschaftliche Grundlage für den Zusammenhang zwischen Behandlungszahl und Ergebnis ist solide. Zahlreiche Studien zeigen, dass die Behandlungsergebnisse bei komplexen Eingriffen dort besser sind, wo diese regelmäßig durchgeführt werden. In vielen Bereichen gilt ein positiver Zusammenhang als belegt. Zu diesen Bereichen zählen vor allem chirurgische Prozeduren, von der Hüft-OP bis zur Herztransplantation. Aber auch bei anderen Prozeduren, wie der intensivstationären Behandlung oder der Versorgung von Frühchen, gibt es den sogenannten Volumen-Ergebnis-Zusammenhang.
Aufgrund dieses Zusammenhangs wurde in Deutschland – wie in vielen anderen Ländern auch – das Instrument der Mindestmengen eingeführt. Bestimmte medizinische Leistungen dürfen nur in Krankenhäusern durchgeführt werden, die eine bestimmte Zahl an Behandlungen pro Jahr – die Mindestmenge – überschreiten. Für die chirurgische Behandlung von Brustkrebs liegt die Mindestmenge beispielsweise bei 100, für Lebertransplantationen bei 20. Aktuell gelten für insgesamt zwölf Prozeduren Mindestmengen, mit steigender Tendenz. Festgelegt werden die Mindestmengen vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), in dem Vertreter der Ärzteschaft, der Krankenhäuser und der Krankenkassen sitzen. Der Zusammenhang zwischen Fallzahl und Ergebnis gilt als gut belegt. Weniger klar ist jedoch, ob Mindestmengenregelungen tatsächlich das leisten, was man sich von ihnen verspricht.
Die Mindestmengenregelungen werden meist sehr positiv besprochen und deren Ausweitung empfohlen. „Routine rettet Leben“ titelt beispielsweise die ÄrzteZeitung. In der Diskussion wird als größter Nachteil häufig die Gefährdung der flächendeckenden Versorgung genannt. Wenn nur noch wenige Kliniken eine bestimmte Leistung anbieten dürfen, kann sich die Erreichbarkeit verschlechtern. Betroffene müssten dann Fahrtwege von mehreren Stunden in Kauf nehmen, was nicht für jeden ohne weiteres realisierbar ist. Dieser Aspekt fließt oft in die Diskussion ein und führt dazu, dass die Mindestmengen nicht unbegrenzt weiter erhöht werden.
Die mögliche Verschlechterung des Zugangs zu medizinischer Versorgung ist jedoch nicht der einzige Nachteil immer strengerer Mindestmengenregelungen. Da der Zusammenhang zwischen Behandlungszahl und Ergebnis eindeutig nachgewiesen ist, müsste auch die positive Wirkung von Mindestmengenregelungen nachweisbar sein. Die Datenlage dazu ist jedoch viel schwächer, als man intuitiv annehmen würde. In einer aktuellen Forschungsarbeit wurden alle Studien zu den Auswirkungen von Mindestmengenregelungen zusammengefasst. Das überraschende Ergebnis: Ein positiver Effekt auf die Behandlungsergebnisse konnte bislang nicht konsistent nachgewiesen werden.
Mögliche Erklärungen könnten die geringe Anzahl an Studien oder zu laxe Regelungen sein, um einen messbaren Effekt zu erzielen. Eine andere mögliche Erklärung betrifft den Unterschied zwischen Korrelation und Kausalität. Krankenhäuser mit hohen Fallzahlen haben im Durchschnitt ein besseres Behandlungsergebnis – so viel ist klar. Aber liegt das wirklich an der Fallzahl? Oder suchen sich Patienten gezielt Kliniken mit den besten Ergebnissen aus, wodurch erst hohe Fallzahlen entstehen? Vielleicht führen nicht die hohen Fallzahlen zu einem guten Ergebnis, sondern ein gutes Ergebnis zu hohen Fallzahlen.
Bei den Bereichen, für die Mindestmengen gelten, handelt es sich um planbare Eingriffe. Patienten haben also vor dem Eingriff Zeit, sich gemeinsam mit ihren Ärzten zu überlegen, wo sie sich behandeln lassen wollen. In dieser Situation suchen sie natürlich nach Daten zu Behandlungsergebnissen oder holen persönliche Erfahrungen ein. Wenn die Erfahrungen der Patienten und die Ergebnisse eines Krankenhauses gut sind, wird sich das herumsprechen. Entsprechend werden sich mehr Betroffene für eine Behandlung in diesem Krankenhaus entscheiden. Dies hat eine hohe Fallzahl zur Folge, die jedoch nicht Ursache, sondern Ergebnis der guten Behandlung ist.
Wenn man diese Richtung des Zusammenhangs annimmt, wäre die Einführung von Mindestmengenregelungen eigentlich sinnlos. Patienten würden sich auch ohne solche Regelungen für die besseren Krankenhäuser entscheiden. Einige würden möglicherweise auch eine etwas schlechtere Behandlung in Kauf nehmen, wenn diese näher am Wohnort stattfinden könnte. In diesem Fall wäre eine transparente Erhebung und Offenlegung von Behandlungsergebnissen wichtiger als Mindestmengen.
Der Nutzen von Mindestmengen ist nicht nur weniger sicher als gedacht, entsprechende Regelungen können sogar Schaden anrichten. Nehmen wir an, ein Krankenhaus bietet die Implantation von Kniegelenk-Totalendoprothesen („Knie-TEP”) an. Bisher wird der Eingriff 40-mal pro Jahr durchgeführt. Jetzt wird eine Mindestmenge von 50 Knie-TEPs pro Jahr eingeführt. Wie wird das Krankenhaus reagieren? Die Indikationsstellung könnte möglicherweise nicht mehr mit derselben Genauigkeit erfolgen. Vielleicht werden in Zukunft Patienten operiert, denen man vorher eigentlich zu einer konservativen Therapie geraten hätte.
Insgesamt gibt es verschiedene Gründe für und gegen Mindestmengenregelungen. Die möglichen Nachteile und Risiken werden jedoch bisher nicht ausreichend diskutiert. Eine Lösung kann nicht darin bestehen, Mindestmengen als per se sinnvoll festzulegen und sie immer weiter auszudehnen. Ein aktueller Vorschlag der Grünen geht besonders weit: In einem Änderungsantrag zur Krankenhausreform schlägt die Bundestagsfraktion eine Mindestanzahl für Mindestmengenregelungen vor. Demnach soll der G-BA jedes Jahr für mindestens vier neue Bereiche Mindestmengen festlegen.
Am Ende besteht die Gefahr, dass der Fokus auf Dinge wie Mindestmengen gerichtet wird, da diese leicht zu messen sind. Dabei sind andere Dinge – wie beispielsweise die interprofessionelle Zusammenarbeit im Team oder die Erfahrungen der Patienten – viel entscheidender für das Behandlungsergebnis. Sie sind jedoch schwieriger objektiv zu messen. Dies darf dennoch keine Ausrede sein, sich stattdessen auf Mindestmengen als Ersatzparameter zu konzentrieren. Was sich einfach zählen lässt, ist nicht automatisch das, was am meisten zählt.
Scharfe et al.: The effect of minimum volume standards in hospitals (MIVOS): a systematic review. BMJ Open, 2025. doi: 10.1136/bmjopen-2024-090152
Qualitätssicherung im Krankenhaus – Routine rettet Leben: Wie Mindestmengen die Kliniklandschaft verändern. ÄrzteZeitung, 2025. (online)
Bühn et al.: Are patients willing to accept longer travel times to decrease their risk associated with surgical procedures? A systematic review. BMC Public Health, 2020. doi: https://doi.org/10.1186/s12889-020-8333-5
Deutsches Ärzteblatt: Grüne wollen Mindestvorgabe für Mindestmengen pro Jahr. Dezember, 2025. (online)
Bildquelle: George Dagerotip, Unsplash
