Wohl kaum ein Arzt kann sich davon freisprechen: Eine psychiatrische Diagnose verändert unsere Wahrnehmung des Patienten. Drei Fälle zeigen, welche Folgen das haben kann.
Stigmatisierung bedeutet nicht nur einen verletzenden Kommentar, sondern auch eine deutlich schlechtere medizinische Versorgung – mit verheerenden Folgen. Der Begriff der Stigmatisierung geht ursprünglich auf das altgriechische Wort „stigma“ zurück, mit dem eine in die Haut geritzte Markierung bezeichnet wurde. Damals war es ein Zeichen für Sklaven oder Verbrecher, die damit öffentlich als „beschädigte“ Personen erkennbar gemacht werden sollten. Heute versteht man unter dem Begriff der Stigmatisierung einen Prozess, bei dem Personen oder ganze Personengruppen anhand bestimmter Eigenschaften in ein negatives Licht gerückt und in ihrer sozialen Identität abgewertet werden. In der Psychiatrie bedeutet Stigmatisierung, dass Menschen primär über ihre Diagnose definiert, abgewertet und ungleich behandelt werden – mit drastischen Folgen, wie sozialer Ausgrenzung und einer nachweisbar schlechteren Gesundheitsversorgung (hier).
Die Stigmatisierung ist aber nicht nur ein Problem in der Gesellschaft, sondern zunehmend auch im Gesundheitswesen. So zeigen aktuelle Studien (hier und hier), dass Patienten mit psychiatrischen Diagnosen häufiger herabgestuft werden. Mit ihnen wird außerdem weniger empathisch umgegangen und sie werden sogar weniger leitliniengerecht behandelt. So konnte in einem Review gezeigt werden, dass auch Mitarbeiter im Gesundheitswesen klar stigmatisierende Reaktionen auf psychische Erkrankungen zeigen, mit einer besonders starken Stigmatisierung bei Patienten mit Borderline-Störungen oder Substanzkonsum. Darüber hinaus war die durch das Gesundheitssystem erfahrene eigene Stigmatisierung signifikant mit schlechterem Zugang, geringerer Behandlungsqualität und deutlich schlechteren Outcomes assoziiert.
Systematische Reviews (hier und hier) zum Thema Stigmatisierung betonen, dass im Gesundheitswesen nicht nur die psychiatrische, sondern auch die somatische Versorgung verschlechtert wird – etwa durch verzögerte Diagnostik, unterlassene Prävention oder eine geringere Leitlinienadhärenz. Auch Patienten berichten, dass sie häufig nicht ernst genommen und als „selbst schuld“ adressiert werden, was zu Versorgungslücken und einer erhöhten Mortalität beiträgt. Damit ist klar: Auch in der Psychiatrie ist Stigmatisierung nicht nur ein „Einstellungsproblem“, sondern ein bestehendes Versorgungsrisiko.
Herr Müller ist 52 Jahre alt und schon seit einigen Jahren wegen einer schizoaffektiven Störung bei uns in der Psychiatrischen Institutsambulanz in Behandlung. Vor ein paar Wochen fühlte er sich „ständig müde“ und klagte in der Sprechstunde auch über Brustschmerzen.
In der Teambesprechung wurden dann aber vor allem der „chronische Krankheitsverlauf“ und seine „Neigung zu Somatisierung“ thematisiert, anstatt der körperlichen Symptome.
Am nächsten Morgen stellte sich Herr Müller wieder bei uns vor – diesmal wirkte er blass und kurzatmig. Das sofort durchgeführte EKG zeigte Zeichen eines NSTEMI und sein Troponin war deutlich erhöht. Herr Müller wird in die Kardiologie verlegt, dort erfolgt die invasive Diagnostik – mit dem Befund einer höhergradigen Koronarstenose.
Rückblickend ist klar: Mehrere Risikofaktoren (Alter, metabolisches Syndrom unter Antipsychotika, Hypertonie) waren bereits bekannt und die Symptomatik war kardial plausibel – und trotzdem hat die Diagnose „psychisch krank“ die somatische Bewertung direkt überlagert.
In der Spätschicht auf Station klingelt Luisa jetzt schon zum dritten Mal in zwei Stunden und klagt über starke Bauchschmerzen.
Die Reaktionen im Team sind vertraut: „Die will nur Aufmerksamkeit“, „Das ist wieder Drama“, „Organisch ist da eh nie was.“ Die Vitalzeichen werden von den Schwestern eher halbherzig kontrolliert und die Dienstärztin verschiebt die körperliche Untersuchung auf den nächsten Morgen.
Wieder ein Paradebeispiel, bei dem die psychiatrische Diagnose präsenter ist als das Symptom und eine fachlich medizinische Einschätzung überlagert.
Im Extremfall übersehen wir somatische Komplikationen, weil wir die Person primär als „schwierig“ sehen – nicht als Patientin mit einem ernstzunehmend akuten Abdomen.
Und auch Jürgen wurde bisher mehr als nur einmal wegen seiner Alkoholabhängigkeit mit Blicken missbilligt und nicht ernst genommen. Seine zunehmende Übelkeit und der Schwindel kämen nur vom vielen Alkohol. Es erfolgte keine Abklärung, bis nach Monaten endlich eine weiterführende Diagnostik durchgeführt wurde. Zunächst erfolgte eine CT, später eine MRT des Schädels.
Der Befund war eindeutig: Es wurde ein raumfordernder Prozess im Kleinhirn entdeckt, der die Symptomatik mit Schwindel und Übelkeit schlüssig erklärte – ganz ohne Alkohol!
Im klinischen Alltag können bereits kleine Veränderungen dazu beitragen, die Stigmatisierung zu durchbrechen. Zum Beispiel ein kurzer Selbstcheck vor der Visite: „Würde ich bei derselben Symptomkonstellation, aber ohne psychiatrische Diagnose, genauso entscheiden, gleich viel Zeit investieren oder denselben Tonfall wählen?“ Diese Frage kann helfen, diagnostisches Vorwissen und die eigenen Vorurteile zu erkennen und sie damit dann auch erfolgreich durchbrechen zu können.
Stigmatisierung im Gesundheitswesen ist also keinesfalls ein abstraktes Ethikthema, sondern hochaktuell: Sie entscheidet darüber, wie schnell wir ein EKG schreiben, wie gründlich wir erklären oder wie ernst wir Schmerzen nehmen. Genau dort anzusetzen, wo wir als medizinisches Personal selbst die Kontrolle haben, ist vermutlich der wirksamste Anti-Stigma-Hebel, den wir einsetzen können.
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