KOMMENTAR | Wer beim Thema Rauchen reflexhaft „selbst schuld“ ruft und höhere Abgaben fordert, betreibt keine Gesundheitspolitik, sondern moralische Buchhaltung. Der Preis ist ein System, das Kranke bewertet – und das Solidarprinzip aushöhlt.
Kaum wird unser Gesundheitssystem mal wieder teurer, steht jemand auf der Matte und hat eine scheinbar brillante Idee: Wer ungesund lebt, soll später gefälligst auch mehr zahlen. Raucher natürlich zuerst. Vielleicht danach Übergewichtige. Anschließend Menschen mit riskanten Sportarten. Und wer zu viel sitzt, kommt sicher auch noch dran. Endlich Gerechtigkeit in Deutschland, oder?
Dazu ein Blick auf den Tabakkonsum: Ohne Zweifel gilt Lungenkrebs als Paradebeispiel für gesundheitliche Risiken des Rauchens. In Deutschland erkranken jährlich rund 57.500 Menschen daran – und Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor. Bei Männern sind bis zu neun von zehn, bei Frauen mindestens sechs von zehn Erkrankungen darauf zurückzuführen. Rauchen ist schädlich, Rauchen kostet daher langfristig Geld. Da liegt die Forderung, Raucher sollten zur Kasse gebeten werden, etwa für Präventionsprogramme oder für ihre eigene Diagnostik bzw. Therapie, für einige recht nahe. Doch die Idee wirkt nur auf den ersten Blick gerecht – solange man so tut, als seien Gesundheitsrisiken bloße Freizeitentscheidungen, die jeder nach Lust und Laune ändern kann. Als wäre Nikotinabhängigkeit ein moralisches Versagen und kein Resultat jahrzehntelanger Vermarktung hochgradig suchterzeugender Produkte.
Wer so argumentiert, blendet aus, dass Sucht kein Lifestyle ist, sondern eine gezielt erzeugte und stabilisierte Abhängigkeit. Fairness bedeutet nicht, individuelle Schwäche zu bestrafen, sondern strukturelle Verantwortung anzuerkennen. „Selbst schuld“ ist ein wunderbar billiges Prinzip. Es spart Debatten über Armut, Bildung, Arbeitsbedingungen, psychische Belastungen und soziale Ungleichheit. Stattdessen reduziert man komplexe Zusammenhänge auf eine simple Formel: Du hast geraucht, also zahlst du gefälligst. Krankheit ist die Quittung für falsches Verhalten. So eine Haltung zerstört die Idee einer solidarischen Krankenversicherung von innen. Unser System beruht gerade nicht darauf, dass nur die „Vernünftigen“ versorgt werden. Es beruht darauf, dass Menschen behandelt werden, ohne vorher einen Lebensführungs-TÜV zu bestehen.
Denn wo zieht man die Grenze? Beim Rauchen? Beim Alkohol? Beim Skifahren? Beim Klettern? Beim Burnout durch 60-Stunden-Wochen? Oder bei genetischen Risiken, für die niemand etwas kann? Sobald Gesundheit zur moralischen Währung wird, bewegen wir uns in Richtung Überwachungsmedizin: Die Versicherungsgesellschaft wird zur Lebensstil-Polizei.
Denn viele Krankheiten sind, wenn wir es uns einfach machen, zumindest in Teilen auf Lebensstil-Faktoren zurückzuführen:
Natürlich kostet Rauchen Geld. Aber Armut kostet mehr. Und auch Einsamkeit kostet mehr, denken wir an die psychischen Folgen. Schlechte Bildung kostet mehr – Stichwort niedrige Gesundheitskompetenz (Health Literacy) als Risikofaktor für Erkrankungen. Nur sind das unbequeme Baustellen. Da ist es politisch deutlich einfacher, auf Raucher zu zeigen und „Eigenverantwortung!“ zu rufen, während man strukturelle Probleme weiterlaufen lässt. Wer ernsthaft Prävention will, muss Lebensbedingungen verbessern, nicht Menschen nachträglich bestrafen. Alles andere ist keine Gesundheitspolitik – es ist moralische Abrechnung im Gewand gesundheitsökonomischer Vernunft.
Apropos Prävention: Kaum geht es um Gesundheitskosten von Rauchern, taucht zuverlässig ein anderer Vorschlag auf: Erhöht doch einfach die Tabaksteuer. Ohne Zweifel: Sie ist ein mächtiges Instrument. In Deutschland spült der Obolus jedes Jahr enorme Summen in die Staatskasse, nämlich 14 bis 15 Milliarden Euro (ohne erhitzte Tabakprodukte). Damit gehört die Tabaksteuer zu den bedeutendsten Abgaben für Verbraucher. Vor allem aber ist die Tabaksteuer politisch bequem. Sie erlaubt es, Härte zu zeigen und kräftig zu kassieren. Raucher gelten als legitime Zielscheibe. Sie schädigen ihren Körper, deshalb sollen sie auch zahlen. Steigende Preise wirken. Wenn Zigaretten teurer werden, rauchen weniger Menschen. Das zeigen Studien. Preiserhöhungen zählen zu den effektivsten Maßnahmen, um den Konsum zu senken. Besonders Jugendliche und Menschen mit wenig Geld reagieren empfindlich darauf. Schon ein Plus von zehn Prozent führt messbar zu weniger Absatz. Gesundheitspolitisch klingt das erst einmal nach einer Erfolgsgeschichte.
Schön und gut. Nur fließt die Tabaksteuer nicht zweckgebunden in Prävention, Suchttherapie oder Aufklärung, sondern ganz unspektakulär in den allgemeinen Bundeshaushalt. Das Geld landet dort, wo gerade Löcher gestopft werden müssen: in den Bereichen Sicherheit, Sozialausgaben, Bildung und mehr. Das sind wichtige Themen. Es gibt aber keinen gezielten Geldfluss zurück zur Gesundheit. Wer ernsthaft mit Prävention argumentiert, müsste auch den Mut haben, diese Milliarden zumindest teilweise verbindlich dafür zu reservieren. Doch dafür bräuchten wir klare gesetzliche Regelungen. Hinzu kommt: Preispolitik ist kein Zauberstab. Wenn Preise stark steigen, reagieren Konsumenten ebenfalls. Nicht alle rauchen weniger. Manche greifen zu billigeren Marken, wechseln zu Drehtabak oder decken sich im Ausland ein, wo viele Produkte günstiger sind. Auch der Schwarzmarkt könnte wachsen. Ohne wirksame Kontrollen, internationale Abstimmung und konsequente Durchsetzung kann eine gut gemeinte Steuererhöhung zu Effekten führen, die politisch gern übersehen werden.
Erfolgreiche Tabakprävention braucht also mehr als steigende Preise. Denn Rauchern allein durch höhere Kosten „Eigenverantwortung“ beizubringen, trifft nicht den Kern der Problematik. Sucht, soziale Lage, Stress, Bildungsniveau – all das spielt in den Tabakkonsum hinein. Eine reine Steuerlogik behandelt das Symptom und verkauft es als Lösung. Um den Konsum dauerhaft zu senken, muss Politik auf ein Bündel evidenzbasierter Maßnahmen setzen, die sowohl Verhalten als auch Umfeld zum Ziel haben.
Ein international anerkanntes Modell zeigt, wie ein solcher Maßnahmenmix aussehen kann: Die „MPOWER“-Strategie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) bündelt sechs effektive Politikinstrumente, die weltweit zur Verringerung des Tabakkonsums beitragen.
„Monitor“ steht für die systematische Überwachung von Tabakkonsum und Präventionsmaßnahmen, um politische Entscheidungen auf eine solide Datengrundlage zu stellen. „Protect“ fordert den konsequenten Schutz der Bevölkerung vor Passivrauchen durch vollständig rauchfreie Innenräume. „Offer“ zielt auf niedrigschwellige Hilfsangebote zur Tabakentwöhnung, etwa Beratung, Programme oder medikamentöse Unterstützung. Mit „Warn“ werden großflächige, möglichst bildgestützte Warnhinweise und öffentliche Aufklärungskampagnen beschrieben, die die gesundheitlichen Risiken sichtbar machen. „Enforce“ verlangt umfassende Werbe-, Sponsoring- und Promotionsverbote, um insbesondere junge Menschen vor einem Einstieg zu schützen. Schließlich betont „Raise“ die Bedeutung hoher Tabaksteuern, aber nicht isoliert, sondern im Zusammenspiel mit den anderen Tools.
Länder, die solche Maßnahmen konsequent umsetzen, senken nachweislich die Raucherquote und schützen Menschen vor Krankheiten im Zusammenhang mit dem Tabakkonsum.
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