Vor der Entfernung eines Lipoms wird bei einem 37-Jährigen routinemäßig Blut abgenommen. Doch statt dem erwarteten blanden Befund muss der Hausarzt seinen Patienten direkt in die Notaufnahme schicken.
Ein 37-jähriger Mann stellt sich auf telefonische Empfehlung seines Hausarztes in der Notaufnahme vor. Grund seien „auffällige Blutwerte“; konkrete Befunde liegen dem Patienten nicht vor. Klinisch wirkt er zunächst wenig krank. Ausgangspunkt der Diagnostik war die Vorstellung beim niedergelassenen Chirurgen zur geplanten ambulanten Entfernung eines Lipoms am rechten Oberarm. Bei der Untersuchung fiel zusätzlich eine zweite, ebenfalls als Lipom gewertete Raumforderung am linken Oberbauch auf, deren Mitresektion ebenfalls in Aussicht gestellt wurde. Vor dem Eingriff wurde der Patient routinemäßig zur Gerinnungskontrolle an den Hausarzt überwiesen. Dieser veranlasste zusätzlich ein Blutbild – und schickte den Patienten daraufhin umgehend in die Notaufnahme.
Der Patient berichtet über zunehmende Müdigkeit seit mehreren Wochen, die er selbst mit beruflicher Belastung (Bürotätigkeit) erklärt. B-Symptome werden verneint, insbesondere kein Fieber und kein Nachtschweiß. Ein Gewichtsverlust von etwa fünf Kilogramm innerhalb von sechs Monaten wird angegeben, jedoch ebenfalls relativiert durch gesteigerte sportliche Aktivität und Stress. Vorerkrankungen, Dauermedikation oder Allergien bestehen nicht. Die Familienanamnese ist ebenfalls unauffällig.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein schlanker Patient in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Die Vitalparameter sind stabil, die Lymphknoten nicht vergrößert. Das Lipom am Oberarm ist weich, gut verschieblich und schmerzlos. Die Raumforderung im linken Oberbauch ist palpabel, jedoch hart, weniger klar abgrenzbar und eher untypisch für ein Lipom.
Das initiale Blutbild in der Notaufnahme erklärt schließlich die Dringlichkeit der Einweisung: Es zeigt sich eine ausgeprägte Leukozytose von 160.000/µl. Zusätzlich besteht eine normochrome Anämie (Hb 10,1 g/dl), die Thrombozyten sind normwertig. Die LDH ist deutlich erhöht, die Harnsäure leicht über der Norm. Insgesamt ergibt sich der dringende Verdacht auf ein akutes hämatoonkologisches Geschehen, differenzialdiagnostisch insbesondere eine Leukämie. Der Patient wird umgehend stationär aufgenommen.
Im peripheren Blutausstrich zeigt sich das für eine chronische myeloische Leukämie typische Bild einer massiven Linksverschiebung der Granulopoese. Neben reifen neutrophilen Granulozyten finden sich zahlreiche Myelozyten, Metamyelozyten sowie einzelne Promyelozyten, begleitet von einer relativen Basophilie. Blasten sind nur vereinzelt nachweisbar, was gegen eine akute Leukämie spricht. Die Knochenmarkpunktion bestätigt eine deutlich hyperzelluläre Hämatopoese mit deutlicher myeloischer Dominanz und gesteigerter Granulopoese bei erhaltener Reifung. Der Blastenanteil liegt unter 5 %. Insgesamt ergibt sich morphologisch der dringende Verdacht auf eine chronische Phase einer chronischen myeloischen Leukämie (CML).
Zur Sicherung der Diagnose wird aus dem peripheren Blut eine molekulargenetische Testung auf das BCR-ABL-Fusionsgen veranlasst, welches sich ebenso bestätigt wie der zytogenetische Nachweis einer t(9;22)-Translokation („Philadelphia-Chromosom“). Somit steht die Diagnose einer chronischen myeloische Leukämie in der chronischen Phase.
Die CML gehört zu den chronischen myeloproliferativen Erkrankungen, zu welchen u. a. auch die Polycythaemia vera oder die primäre Myelofibrose zählen. Mit einer Inzidenz von etwa 1,5:100.000 ist sie eine seltene Erkrankung. Wenngleich der Erkrankungsgipfel zwischen 55 und 60 Jahren liegt, können doch alle Altersgruppen betroffen sein. Klassischerweise folgt die CML einem zweiphasigen Verlauf: Auf eine chronische Phase, die bei gutem Ansprechen auch Jahrzehnte andauern kann, folgt über eine (ggf. krisenhafte) Akzelerationsphase der Übergang in eine aggressivere Blastenphase, die dem Namen nach von einem höheren Anteil an Blasten in peripherem Blut und Knochenmark geprägt ist.
Zur Komplettierung des Stagings erfolgte bei dem Patienten noch eine Sonographie des Abdomens. Hier zeigt sich eine ausgeprägte Splenomegalie mit einer Längsausdehnung von etwa 18 bis 19 cm. Das vermeintliche „Lipom“ im linken Oberbauch entpuppt sich somit als vergrößerte Milz – glücklicherweise bevor eine Resektion versucht wurde.
Aufgrund der hohen Leukozytenzahl wird initial bereits vor molekulargenetischer Sicherung der Diagnose eine zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea begonnen, begleitet von adäquater Hydratation und Kontrolle des Harnsäurespiegels. Bei hohen Leukozytenzahlen, insbesondere >200.000/µl, besteht das Risiko eines Leukostasesyndroms. Fertilitätserhaltende Maßnahmen wurden zuvor mit dem Patienten besprochen, aktuell jedoch nicht gewünscht.
Nach Diagnosesicherung erfolgt die Einleitung einer Therapie mit einem Tyrosinkinaseinhibitor (TKI). In der Erstlinie stehen heute mehrere Substanzen zur Verfügung, darunter Imatinib sowie die Zweitgenerations-TKI Dasatinib, Nilotinib und Bosutinib. Unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten und Nebenwirkungsprofil wird eine Therapie mit einem Zweitgenerations-TKI begonnen mit dem Ziel einer raschen molekularen Remission. Im Falle eines Therapieversagens stehen neben weiteren TKI auch – insbesondere in einer Blastenkrise – verschiedene Chemotherapie-Protokolle sowie perspektivisch die Möglichkeit einer allogenen Stammzelltransplantation zur Verfügung.
Eine CML kann sich initial oft lange Zeit unauffällig präsentieren, insbesondere bei jungen und fitten Patienten. Umso wichtiger ist der Blick über das Offensichtliche hinaus – im Zweifel hilft ein Blutbild.
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