Biotypen versprechen passgenaue und präzisere Behandlung psychischer Krankheiten. Inwiefern ist das klinisch nützlich – und wollen wir die hochspezifische Diagnostik überhaupt haben?
Die derzeit in der Psychiatrie verwendeten Klassifikationssysteme wie ICD-10 oder DSM-5 bilden seit Jahrzehnten die Grundlage für die Arbeit mit unseren Patienten, die Organisation von Gesundheitsdiensten sowie die Vergütung durch Kostenträger. Die Schwierigkeit: Innerhalb dieser kategorialen Diagnosesysteme besteht jedoch oft eine erhebliche Heterogenität. Hinzu kommt, dass die meisten Beurteilungen stark von der subjektiven Berichterstattung der Patienten abhängen, die anfällig für Erinnerungsfehler oder krankheitsbedingte Verzerrungen sind. Zusätzlich gibt es auch Überschneidungen von Symptomen über verschiedene Störungsbilder hinweg, was eine exakte Grenzziehung seit jeher zu einer anspruchsvollen Herausforderung werden lässt.
In den letzten Jahren wurden daher mehr und mehr Forschungsarbeiten veröffentlicht, die konkret nach diagnostischen Untergruppen affektiver Störungen gesucht haben (siehe hier und hier). Die Studien kombinieren dabei Bildgebungsdaten (z. B. funktionelle Konnektivität) mit Machine Learning. Damit identifizieren sie mehrere stabile Cluster von Patienten, die sich biologisch unterscheiden. Diese sogenannten Biotypen unterscheiden sich unter anderem durch ihre gruppenspezifische funktionelle Konnektivität, genetische Disposition oder spezifische Entzündungsparameter (siehe hier, hier und hier). Ziel der Forschung ist es, Symptome genauer bestimmten Gruppen zuzuordnen – basierend auf spezifischen Veränderungen in Hirnnetzwerken und den zugrunde liegenden Mechanismen affektiver Störungen.
Spannend dabei: Die neurobiologisch definierten Biotypen der Depression (z. B. nach Hirnnetzwerkkonfiguration) sprechen besser auf spezifische Therapien (z. B. bestimmte Antidepressiva, Psychotherapieformen oder Hirnstimulation) an als andere. Damit kann der Therapieerfolg einer Pharmako- oder Psychotherapie vorausgesagt werden. In einzelnen Patientengruppen konnte für einzelne Biotypen sogar eine deutlich höhere Responderrate bei gezielter Stimulationsbehandlung (z. B. TMS) gefunden werden als im Gesamtkollektiv (hier und hier).
Doch nicht zu früh gefreut: Bislang sind die Effektstärken bei der Therapievorhersage anhand der Biotypen noch immer moderat. Die Therapie, je nach Biotyp, verbessert damit die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens auf eine bestimmte Behandlung, liefert aber keine individuellen Behandlungsgarantien. Die bisher oft hochrangig publizierte Evidenz stammt überwiegend aus sehr spezifischen Studienpopulationen mit aufwändiger Bildgebung und sehr komplexen Auswertepipelines. Schon kleine Unterschiede im MRT-Scannerprotokoll oder bei den Clustering-Algorithmen können zu anderen Biotypen führen. Hinzu kommt, dass sich zwischen den Studien nicht immer derselbe Cluster findet und die „besten“ Modelle oft nur noch schwer nachvollziehbar.
Jenseits dieser technischen Schwierigkeiten stellt sich aber auch noch eine ganz andere Frage: Wie viel Biologisierung wollen und brauchen wir eigentlich? Einerseits kann eine besser greifbare, neurobiologisch fundierte Diagnose entlastend wirken: „Das ist kein Charakterfehler, sondern eine biologische Hirnnetzwerkstörung“. Andererseits droht damit auch eine ganz neue Form der Hoffnungslosigkeit: „Mein Hirn-Biotyp ist therapieresistent, da funktioniert gar nichts mehr“. Daneben sind auch noch zahlreiche ethische und sozialrechtliche Fragen ungeklärt – angefangen vom Zugang zu der teuren Biotyp-Analyse, bis hin zur Frage, was passiert, wenn ein Laborbericht „Biotyp mit geringer Medikamentenansprechrate“ attestiert?
Im Allgemeinen ist es für die tägliche Versorgung sicherlich hilfreich, die verschiedenen Biotypen als Forschungsinstrument zu betrachten. Die Studien zeigen, dass es mehrere neuronale Pfade gibt, die zu ähnlichen depressiven Symptomen führen – und diese unterschiedlichen Pfade dann auch besser auf unterschiedliche Interventionen ansprechen können. Stand jetzt stehen eine Klassifikation und die entsprechende Therapie nach Biotypen für die Routineversorgung noch in den Sternen. In Zukunft sind kostengünstige und einfach standardisierbare Marker erforderlich – etwa EEG oder Laborbiomarker –, die bisher nur explorativ untersucht wurden.
Auch wenn die Biotypen augenscheinlich bessere Prognosen liefern als unsere Einteilung anhand der bestehenden Diagnoseskalen, bewegen sich die Effektstärken weiterhin im moderaten Bereich. Eine „Garantie“ für Remission bei Biotyp X unter Medikament Y ist bisher nicht in Sicht – allenfalls eine leicht verbesserte Trefferquote bei Behandlungsentscheidungen, die unsere klinische Intuition schärft, sie aber sicherlich nicht ersetzt. Biotypen sind vor allem ein Forschungswerkzeug, das unser Verständnis der Mechanismen der Depression zunehmend vertieft. Für die Praxis bleibt aber die Therapieentscheidung gemeinsam mit dem Patienten weiterhin der entscheidende Faktor einer jeden Behandlung.
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