Die Betreuung von Opfern sexualisierter Gewalt ist eine Gratwanderung zwischen Effizienz und Empathie. Erstmals gibt eine Leitlinie klare Empfehlungen – und folgt einem zentralen Prinzip: Glauben statt bewerten.
Eine Vergewaltigung ist die schwerste Form sexualisierter Gewalt und stellt eine schwerwiegende Missachtung der Menschenrechte dar – ganz zu schweigen von den somatischen, psychischen und sozialen Konsequenzen der Betroffenen. Laut Prävalenzstudien erleiden in Europa 5–6 % der Frauen mindestens einmalig eine Vergewaltigung. Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland einer versuchten oder vollendeten Vergewaltigung beträgt 14,9 % durch einen der Frau in der Mehrheit bekannten Täter. Eine repräsentative Erhebung des Bundeskriminalamts ergab, dass sexualisierter Missbrauch und Vergewaltigung nur in 9,5 % der Fälle angezeigt wird.
Die WHO sieht in der adäquaten medizinischen Versorgung nach sexualisierter Gewalt eine entscheidende Frühintervention und notwendige Bewältigungsstrategie. Ziel ist es, den somatischen Folgen wie akute Verletzungen, sexuell übertragbare Infektionen (STI) oder einer ungewollten Schwangerschaft frühzeitig entgegenzuwirken. Psychosomatische Beschwerdebilder und mentale Erkrankungen – wie posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS), Depressionen und Suchtverhalten – bedürfen einer professionellen Therapie. Nicht selten erleben Betroffene gravierende psychosoziale Auswirkungen der Tat und eine Beeinträchtigung ihrer emotionalen Vertrauens- und Bindungsfähigkeit. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) hat nun erstmals eine S1-Leitlinie mit dem Titel Empfehlungen zur Betreuung und Versorgung von weiblichen Betroffenen sexualisierter Gewalt veröffentlicht.
Dem Leitlinien-Koordinator Matthias David, Professor an der Frauenklinik der Charité, war eine Kooperation mit Kolleginnen aus der Rechtsmedizin wichtig. Außerdem betont er:
„Jede Frau, die sexualisierte Gewalt erlebt, hat Anspruch auf kompetente medizinische und psychologische Hilfe – unabhängig davon, ob sie eine Anzeige erstattet oder nicht.“
Grundsätzlich sei die Glaubwürdigkeit der Betroffenen nicht in Zweifel zu ziehen. In internationalen Publikationen werden Falschanzeigen zu sexualisierter Gewalt mit unter 10 % angegeben, und liegen damit nicht höher als bei anderen, vergleichbaren Straftaten.
„Es ist nicht Aufgabe des involvierten medizinischen Personals, den Wahrheitsgehalt der Aussagen der Betroffenen zum Tathergang zu bewerten. […] Bezüglich der Dokumentation ist eine sachlich-neutrale Darstellung des Geschilderten für ein juristisches Verfahren von großer Bedeutung“, so David.
Die Betreuung nach sexualisierter Gewalt ist als medizinischer Notfall einzuschätzen. Der Nachweis insbesondere genitaler Verletzungen sinkt von bis zu 89 % bei einer Untersuchung innerhalb von 24 Stunden nach dem Ereignis auf etwa 46 %, wenn die Versorgung erst innerhalb von 72 Stunden erfolgt. Abhängig von der Gewaltanwendung können Verletzungen und Intoxikationen lebensbedrohlich sein. Bekannt ist, dass Verletzungen nach sexualisierter Gewalt häufiger extragenital als genital auftreten. Die Räumlichkeiten sollten, getrennt vom üblichen Klinikbetrieb, eine ruhige und geschützte Atmosphäre ermöglichen. Eine geschulte, traumainformierte Gesprächsführung durch rechtsmedizinisch oder gynäkologisch qualifiziertes ärztliches Personal mit Facharztstandard soll ermöglicht werden. Möglichst weibliches Personal, eine anwesende Vertrauensperson und bei Bedarf eine Dolmetscherin schaffen ein angemessenes Setting.
Es bestehen verschiedene Versorgungsmöglichkeiten: entweder mit polizeilicher Anzeige, mit vertraulicher Spurensicherung ohne Anzeige oder als rein medizinische Versorgung. Diese Möglichkeiten sollten erläutert und frei wählbar sein, um den Betroffenen größtmögliche Kontrolle über den Versorgungsprozess zu geben. Alle Untersuchungsschritte werden im Voraus erklärt und nur mit Einwilligung unter Schweigepflicht durchgeführt. Bei Alkohol-, Drogen- oder Medikamenteneinfluss bzw. kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen soll die Einwilligungsfähigkeit durch ärztliche Einschätzung geprüft und gegebenenfalls eine rechtliche Betreuung kontaktiert werden, wobei die Betroffene immer auch Ansprechperson für die ärztliche Aufklärung bleibt.
Es werden eine allgemeine und gynäkologische Anamnese erhoben, einschließlich des letzten einvernehmlichen sowie des nicht einvernehmlichen Sexualkontakts, Verhütungsmaßnahmen und der Kondomgebrauch. Im Fokus steht ebenfalls eine infektiologische Anamnese der Betroffenen und eventuell des Tatverdächtigen, einschließlich der Impfstatus (Hepatitis B, Tetanus).
Der Tathergang soll frei und ohne Suggestivfragen geschildert werden, einschließlich Datum, Uhrzeit und Ort des Übergriffs. Fragen zum Tathergang sollen dem Untersuchungsvorgang und der Spurensicherung dienen – etwa ob eine Penetration und wenn ja, wo und womit stattgefunden hat. Wichtig sind Details, ob zwischenzeitlich in irgendeiner Form Reinigungsvorgänge vorgenommen wurden. Die Fragen sollen auf weitere Informationen zu Gewaltanwendungen und Übertragungsmöglichkeiten von genetischem Material (Speichel, Sperma, Hautpartikel) abzielen. Bei Gewalt gegen den Hals spielen Schilderungen von Bewusstlosigkeit, Schmerzen, Sehstörungen oder unfreiwilliges Einnässen eine Rolle. Ein geschilderter Gedächtnisverlust kann Hinweis auf eine Intoxikation geben.
Für die Untersuchung sind standardisierte Spurensicherungskits hilfreich. Sie enthalten einen Untersuchungsbogen, Winkelmaßstäbe zur Anfertigung einer gerichtsfesten Fotodokumentation, DNA-freie Wattestieltupfer, Spurensicherungstaschen zur Asservierung von Spurenträgern wie Bekleidung sowie Blut- und Urinröhrchen zur Sicherung toxikologisch relevanter Spuren. Verletzungen werden als Riss, Hämatom, Schürfung, Rötung oder Schwellung (engl. TEARS-Schema) beschrieben, skizziert oder fotodokumentiert.
Die Asservierung molekulargenetischer Spuren muss baldmöglichst vorgenommen werden. Eine Abstrich- und Abriebentnahme soll bis 72 h nach dem Ereignis immer und unabhängig von einer Körperreinigung erfolgen, kann aber im Einzelfall bis zu 7 Tage nach dem Ereignis durchgeführt werden. Die Entnahme soll unter strikten Hygienemaßnahmen der medizinischen Versorgung vorausgehen, sofern keine akute Behandlungsbedürftigkeit besteht. Abstriche erfolgen am äußeren und inneren Genitale, aus dem Rektum und gegebenenfalls oral. Bei Verdacht auf eine Substanzbeeinflussung müssen Blut- und Urinproben innerhalb von 72 Stunden asserviert werden.
Trotz nicht vorhandener genitaler Verletzungen kann ein nichteinvernehmlicher Sexualkontakt vorgelegen haben. Umgekehrt spricht das Vorhandensein von genitalen Verletzungen nicht gegen einen einvernehmlichen Sexualkontakt. Zur besseren Beurteilbarkeit sollte die Untersuchung des Anogenitalbereichs mittels Kolposkopie durchgeführt werden.
Bei genitalen und extragenitalen Verletzungen ist der Tetanus-Impfstatus zu klären, ebenso der Hepatitis-B-Impfstatus bei sexualisierter Gewalt. Eine Untersuchung auf sexuell übertragbare Erkrankungen (STI-Screening) soll angeboten werden, einschließlich Ausgangsbefund und Verlaufsuntersuchungen auf HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mykoplasma genitalium und Trichomonas vaginalis. Die prophylaktische Antibiotikagabe zur Prävention bakterieller STI wird nicht empfohlen, es sei denn, beim mutmaßlichen Täter besteht eine bekannte Erkrankung. Eine HIV-Postexpositionsprophylaxe soll innerhalb von 72 Stunden nach ungeschützter analer oder vaginaler Penetration angeboten werden. Ein Termin für die Vorstellung zur infektiologischen Nachsorge kann die erstversorgende Stelle organisieren oder an weiterbetreuende Ärzte und Einrichtungen (infektiologische Ambulanzen, Gesundheitsämter) verweisen.
Nach Hinweisen auf Gewalt gegen den Hals soll eine HNO-ärztliche Untersuchung mit eventueller radiologischer Bildgebung veranlasst werden. Bei bestehender Indikation wird eine Notfallkontrazeption angeboten.
Eine posttraumatische Belastungsstörung entwickeln zwischen 46 und 75 % der Frauen, die von einer Vergewaltigung betroffen waren – wobei Inzidenz und Intensität der Symptome nach 12 Monaten deutlich abnehmen. Internationale Studien betonen, dass Allgemeinärzten und anderen Facharztgruppen eine wesentliche Funktion beim Erkennen und Behandeln psychisch und posttraumatisch belasteter Patientinnen zukommen. Insbesondere bei Betroffenen mit Risikofaktoren für die Entwicklung langfristiger psychischer Symptome – etwa bei vorbestehenden psychischen Erkrankungen oder fehlender sozialer Unterstützung – sollte eine ambulante Verlaufsbeobachtung in den ersten Wochen nach dem Übergriff empfohlen werden. Zusammenfassend lässt sich sagen: Neben vielen praktischen Punkten betonen die Autoren der Leitlinie eine respektvolle, sensible Herangehensweise und werden damit dem herausfordernden Thema durchaus gerecht.
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