KOMMENTAR | Fragen Patienten nach ihrer Prognose, geht es um viel mehr als Fakten. Die ärztliche Antwort kann Orientierung geben oder Hoffnung nehmen. Wie viel Ehrlichkeit darf – und muss – sein?
„Sagen Sie mir bitte ganz ehrlich: Wie schlimm ist es?“ – eine scheinbar einfache Frage, die ein Patient im Angesicht seiner Krebsdiagnose stellt. Die Befunde liegen vor, die Diagnose ist klar, es gibt eindeutige Statistiken: Die Prognose ist schlecht. Nicht auswegslos, aber dennoch schlecht. Was wie eine simple Bitte um Information klingt, ist im Kopf eines Arztes der Auftakt zu einer komplexen ethischen Abwägung. Denn es geht um viel mehr als bloß eine medizinische Einschätzung: Die Antwort kann Hoffnung geben oder nehmen, Handlungsfähigkeit stärken oder lähmen – und damit sogar möglicherweise den Krankheitsverlauf beeinflussen. Und nicht zu vergessen: Sie kann auch falsch sein, denn letztlich ist in der Medizin alles möglich. Wie ehrlich muss man also auf ähnliche Fragen antworten? Ist es unter Umständen moralisch vertretbar, einem Patienten nicht die ganze Wahrheit zu sagen und Details zurückzuhalten?
Beginnen wir mal aus der Sicht des Patienten: Er fragt nach Informationen, die ihm helfen, die Situation zu begreifen, sich eine Meinung zu bilden und Entscheidungen treffen zu können. Entscheidungen, wie es weitergehen kann, wo man seine Prioritäten setzt, welchen therapeutischen Weg man einschlägt. Das medizinethische Grundprinzip, das aus Sicht des Patienten eine – wenn nicht sogar die – zentrale Rolle einnimmt, ist das Autonomieprinzip. Autonomie setzt wiederum das Verfügen über Informationen und somit eine ehrliche Aufklärung voraus. Sprich: Auf eine klare Frage erwartet ein Patient eine klare Antwort. Nur so kann er für sich entscheiden, wie es weiter geht. Aus dieser Sicht scheint die Situation klar: Der Arzt ist dazu verpflichtet, wahrheitsgemäß und vollständig zu antworten.
Für den Arzt kann radikale Ehrlichkeit auch selbst eine willkommene Entlastung sein: Lässt er keine Details aus, ist er rechtlich schön abgesichert – ähnlich, wie bei Aufklärungsgesprächen zu risikoarmen Eingriffen, bei denen häufig „bis zum Tod“ aufgeklärt wird. Der Arzt gibt damit die Verantwortung über den Inhalt des Gesprächs letztlich an den Patienten ab. Sollte die Antwort den Patienten überfordern, kann er abwehrend die Hände heben und sich darauf berufen, nur dem Wunsch des Patienten nach Autonomie entsprochen zu haben.
Nun ist es in der Ethik eigentlich nie so, dass nur ein ethisches Prinzip greift. Zu den weithin akzeptierten Grundprinzipien der Medizinethik (s. Infobox) gehören neben der Patientenautonomie nämlich auch das Fürsorgeprinzip und das Prinzip der Schadensvermeidung. Das Fürsorgeprinzip verpflichtet Ärzte dazu, im besten Interesse des Patienten zu handeln, das Prinzip der Schadensvermeidung fordert von Ärzten, Schaden vom Patienten abzuwenden. In der Prognosekommunikation kann man diese Prinzipien so verstehen, dass der Arzt mehr beachten muss, als lediglich korrekte Informationen zu liefern. Nutzen bzw. Schadensvermeidung ist nämlich nicht unbedingt nur medizinisch-körperlich definiert, sondern schließt psychisches Wohlbefinden, Handlungsfähigkeit und Orientierung mit ein. Folgt man also allein dem Autonomie-Prinzip, gefährdet man möglicherweise das Fürsorge- und das Schadensvermeidungsprinzip.
Teilt man einem Patienten unreflektiert alle verfügbaren Informationen mit, läuft man als Arzt Gefahr, den Patienten emotional zu destabilisieren oder in Hoffnungslosigkeit zu stürzen. Ob Ehrlichkeit dem Patienten tatsächlich immer nützt, ist entsprechend fragwürdig. Dieser Argumentation folgend ist also radikale Ehrlichkeit nicht automatisch geboten – es muss zunächst abgewogen werden, inwiefern die vermittelte Information dem Patienten tatsächlich dient. Die zentrale Frage ist dabei jedoch: Wer entscheidet, welche Information lähmt und welche nicht? Der Arzt kann hier zwar ein Bauchgefühl haben, doch letztlich ist nicht ausschlaggebend, was ein Arzt für zumutbar hält. Vor der Mitteilung wäre hier also geboten, aktiv zu prüfen, wie viel der Patient wissen möchte und ihn in die Gestaltung des Gesprächs direkt mit einzubeziehen.
Diese Grundprinzipien sorgen immer wieder für Konflikt. Meistens gibt es dafür keine allgemeingültige Lösung. Es kommt immer darauf an, wie die beteiligten Personen die verschiedenen Moralvorstellungen gewichten.
Werfen wir einen etwas genaueren Blick auf das Prinzip der Autonomie, das hier in Gefahr sein könnte. In Hinblick auf die Informationsvermittlung gilt Autonomie oft dann als erfüllt, wenn alle relevanten Informationen vollständig bereitgestellt wurden. Im Kontext von Prognosegesprächen kann man aber diskutieren, ob dieses klassische Verständnis nicht zu kurz greift. In diesem Fall kann es sinnvoll sein, Autonomie nicht als ein punktuelles Ereignis, sondern als Prozess zu verstehen. Sie entfaltet sich eher über die Zeit, indem z. B. das Verständnis für die Erkrankung wächst und die emotionale Verarbeitung voranschreitet. Es könnte so gesehen im Sinne der Patientenautonomie sein, Informationen schrittweise zu vermitteln und die Prognose nicht als einmalige Offenlegung zu verstehen; also Informationen zurückzuhalten. Nach dieser Logik würde die Autonomie des Patienten durch Zurückhaltung von Informationen nicht verletzt, sondern sogar erst ermöglicht, da der Patient so Zeit zur Verarbeitung erhält.
Temporäres Zurückhalten ist demnach nicht mit einer dauerhaften Entmündigung gleichzusetzen. Schrittweise Aufklärung und das bewusste Offenlassen von Details müssen keine Formen der Unehrlichkeit sein, sondern sind Ausdruck verantwortungsvoller Kommunikation. Nach dieser Logik wäre es gerechtfertigt, Wahrheit zu dosieren, solange sie nicht verzerrt wird. Fürsorge und Schadensvermeidung können hier als Voraussetzung für die Wahrung der Patientenautonomie verstanden werden, nicht als Gegenspieler.
Ein weiterer Faktor in Prognosegesprächen ist, dass Prognosen keine festgeschriebenen Tatsachen sind, sondern Einschätzungen. Es bleibt immer ein erheblicher Grad an Unsicherheit – eine Prognose kann daher nicht guten Gewissens als feststehende Wahrheit präsentiert werden. Eine zu frühe oder zu starre Festlegung kann die Autonomie des Patienten paradoxerweise einschränken, weil die zur Verfügung stehenden Optionen gedanklich eingeschränkt werden. Es kann also ehrlicher sein, Unsicherheiten offen zu benennen oder einzelne Punkte bewusst offen zu lassen. Nicht alles, was nicht gesagt wird, ist ein Zurückhalten von Informationen – manches ist schlicht (noch) nicht sinnvoll sagbar.
An dieser Stelle kommt ein weiterer Punkt hinzu, der schon in der Einleitung angerissen wurde: Die Worte eines Arztes sind nicht nur eine sachliche Übergabe von Informationen, sondern haben eine Wirkung, die über die Sachebene hinausgeht. Je nachdem wie es abläuft, beeinflusst ein Prognosegespräch die Motivation, Therapieadhärenz und die Lebensplanung und die psychische Verfassung des Patienten – kann also die Auseinandersetzung mit der Krankheit massiv beeinflussen. Als Arzt trägt man auch für die Wirkung seiner Worte Verantwortung, nicht nur für den Inhalt. Problematisch wird es jedoch, wenn das Bedürfnis, die Gefühlswelt des Patienten möglichst gut zu schützen, dazu führt, dass zu viele Informationen zurückgehalten werden. Mit anderen Worten: Es besteht die Gefahr eines übermäßigen Paternalismus.
Dem Patienten Informationen gezielt vorzuenthalten bzw. zu verschweigen, hat immer etwas Paternalistisches. Der Paternalismus als vorherrschendes Grundprinzip in der Arzt-Patienten-Beziehung ist mittlerweile zurecht überholt. Dennoch ist Paternalismus, wie oben gezeigt, nicht per se unmoralisch. Wird ihm jedoch unreflektiert der Vortritt gelassen, wird die Patientenautonomie stärker eingeschränkt als nötig. Der Schutz vor emotionaler Überlastung schlägt dann in Bevormundung um. Der Patient kann sich mit seiner Situation nicht mehr bewusst auseinandersetzen und keine informierte Entscheidung treffen. Dadurch wird ganz nebenbei das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient gefährdet, mit unübersehbaren Folgen für den weiteren Behandlungsverlauf. Letztlich passiert also genau das, was durch das paternalistische Vorgehen verhindert werden soll: das Wohl des Patienten wird gefährdet.
Ein weiterer kritischer Punkt ist die bereits angesprochene Verschiebung von Verantwortung. Wenn Ärzte unreflektiert über den Informationsumfang entscheiden und zu viele Informationen zurückhalten, nehmen sie dem Patienten damit die Chance, Verantwortung für die eigene Situation zu übernehmen. Obwohl es unangenehm ist, bedeutet Autonomie nämlich auch, mit belastenden Wahrheiten umgehen zu dürfen und Fehler machen zu dürfen. Und genauso wie es den Arzt entlasten kann, alle Informationen auf den Patienten abzuladen, kann auch ein übermäßiger Paternalismus den Arzt entlasten: Er kann somit schwierige Gespräche vermeiden, muss weniger Unsicherheit aushalten und ist weniger starken Emotionen ausgesetzt. Fehlplatziertes paternalistisches Verhalten kann also auch eine Strategie sein – ob bewusst oder unbewusst –, die eigene Überforderung und Unsicherheit zu kaschieren.
Die alleinige Abwägung von ethischen Prinzipien gegeneinander führt noch nicht zu einer Lösung. Leider gibt es auch keine Lösung, die in jeder Situation angewendet werden kann. Dafür ist die individuelle Abwägung von verschiedenen ethischen Prinzipien zu unterschiedlich – jede Gesprächssituation muss aufs Neue eingeordnet werden. Aber: Das temporäre Zurückhalten von Informationen kann gerechtfertigt sein und ist nicht per se ethisch verwerflich. Das resultierende paternalistische Vorgehen muss jedoch situativ begründet sein, zeitlich begrenzt bleiben und darf kein Automatismus sein.
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