KOMMENTAR⎹ Teure Medikamente gibt es viele. Wenn unser Gesundheitssystem bezahlbar bleiben soll, müssen wir uns gut überlegen, wann ihr Einsatz sinnvoll ist – nicht nur bei 100-Jährigen.
Der CDU-Gesundheitspolitiker Hendrik Streeck sorgte Ende vergangenen Jahres für Aufsehen, als er infrage stellte, ob bei 100-Jährigen noch teure Krebsmedikamente einzusetzen seien. Er schilderte die Krankheitsgeschichte seines Vaters, der an Lungenkrebs erkrankt war und in seinen letzten Lebenswochen noch mit verschiedenen teuren Therapien behandelt wurde, ohne dass er einen merklichen Nutzen davon hatte. Kritiker hielten dagegen, Therapieentscheidungen dürften nicht allein am Alter festgemacht werden. Wichtiger seien Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen und individuelle Prognose.
Auch wenn er von verschiedenen Seiten stark kritisiert wurde, weisen Streecks Aussagen auf einen strukturellen Missstand im deutschen Gesundheitswesen hin: den fehlenden systematischen Abgleich zwischen therapeutischem Nutzen und Kosten. Häufig wird intensiv und teuer behandelt, auch wenn dadurch kein (ausreichender) Nutzen für den Patienten entsteht – sei es in Form einer Symptomlinderung, einer Verbesserung der Lebensqualität oder einer relevanten Lebensverlängerung. Man könnte auch sagen: Das Preis-Leistungs-Verhältnis stimmt nicht immer. Und dieses Problem betrifft nicht nur Therapien am Lebensende, sondern Behandlungen in jedem Lebensalter.
Ich denke deshalb sogar, die Aussagen von Hr. Streeck gingen nicht weit genug: Nicht nur sollte man sich fragen, ob jeder 100-Jährige mit den neuesten Medikamenten maximal therapiert werden sollte. Die gleiche Frage kann man in jedem Alter stellen. Darauf gebracht hat mich eine persönliche Erfahrung. Mein 5-jähriger Sohn hat seit seinem zweiten Lebensjahr eine Neurodermitis. Er hat immer wieder rote, teilweise juckende Hautveränderungen und wird deshalb regelmäßig eingecremt – mit Basispflege und lokalen entzündungshemmenden Wirkstoffen. Besonders stark belastet wirkt er dadurch nicht. Die Hautpflege ist aufwändig und wir achten auf geeignete Kleidung, insgesamt hatten wir jedoch den Eindruck, die Erkrankung gut im Griff zu haben.
Die Kinderärztin kam zu einer anderen Einschätzung. Die wiederkehrenden Ekzeme und der regelmäßige Bedarf an lokaler Therapie deuteten aus ihrer Sicht auf eine unzureichende Krankheitskontrolle hin. Sie sprach früh die Möglichkeit einer systemischen Therapie mit Spritzen an und empfahl diese schließlich auch, obwohl wir als Eltern mit der Krankheitskontrolle eigentlich ganz zufrieden waren.
Das empfohlene Medikament heißt Dupilumab – und gehört seit Jahren zu den umsatzstärksten Medikamenten der Welt. Neben der Anwendung bei Neurodermitis wird es auch zur Behandlung von Asthma und bestimmten Formen von COPD eingesetzt. Bei Neurodermitis ist es sehr gut wirksam und führt zu einem Rückgang von Ekzemen und Juckreiz, auch dann, wenn lokale Therapien nicht ausreichend wirksam sind. Einen Haken hat die Sache aber: Die Jahrestherapiekosten liegen bei circa 15.000 €. Bei Kindern ist es circa die Hälfte, da bei ihnen das Medikament niedriger dosiert wird. Dennoch steht ein hoher vierstelliger Betrag einer lokalen Therapie gegenüber, die nur wenige hundert Euro pro Jahr kostet.
Der Preis ist hoch, aber welchen Nutzen kann man dafür erwarten? Dupilumab wird wahrscheinlich besser funktionieren als die lokale Therapie alleine. Aber wenn die Lebensqualität auch vorher nicht wesentlich beeinträchtigt war, kann sie auch durch die beste Therapie nicht wesentlich verbessert werden. Dupilumab wird von der Krankenkasse bezahlt, bei Kindern entfällt sogar die Zuzahlung von 5 bis 10 € pro Packung. Auch wenn die Spritzen nur zu einer kleinen Verbesserung führen, gibt es für den individuellen Patienten keinen Grund zu zögern: Die Kosten bleiben unsichtbar, da sie vollständig vom Solidarsystem getragen werden.
Bei vielen Neurodermitis-Betroffenen ist der Einsatz von Dupilumab gerechtfertigt: wenn der Schlaf durch den Juckreiz beeinträchtigt ist, die Ekzeme große Teile der Haut betreffen oder durch die Schwere der Ekzeme Superinfektionen drohen. In diesen Fällen kann durch eine bessere Krankheitskontrolle auch die Lebensqualität deutlich verbessert oder Folgeschäden verhindert werden. Es kann also ein relevanter medizinischer Nutzen entstehen, der dann immer noch hohen Medikamentenkosten gegenübersteht – die aber durch die bessere Symptomkontrolle gerechtfertigt werden können. Genau für solche Fälle ist Dupilumab auch zugelassen, laut der Fachinfo wird es bei Kindern zur Behandlung von schwerer atopischer Dermatitis angewendet. Ein Problem ist aber die Indikationserweiterung, die in vielen Fällen in der klinischen Realität stattfindet: Viele Betroffene wollen unabhängig vom Schweregrad ihrer Erkrankung lieber mit den neuesten und wirksamsten Medikamenten behandelt werden. Und auch viele Ärzte sind von der Wirksamkeit überzeugt. So kommt es, dass Erkrankungsfälle eher als „schwer“ definiert werden, um die Therapie gegenüber der Krankenkasse rechtfertigen zu können.
Dupilumab ist dabei nur ein Beispiel. In nahezu allen Bereichen der Medizin stehen heute neue, wirksame, aber patentgeschützte und damit teure Medikamente zur Verfügung. Für viele schwer betroffene Patienten sind sie ein großer Fortschritt: Symptome lassen sich besser kontrollieren, die Lebensqualität steigt. Auch bei milderen Krankheitsverläufen wirken diese Therapien oft gut. Der zusätzliche Nutzen gegenüber etablierten Standardtherapien ist in diesen Fällen jedoch deutlich geringer, schlicht weil die Ausgangsbelastung niedriger ist.
Auf individueller Ebene sind Entscheidungen für die jeweils beste verfügbare Therapie nachvollziehbar. Im Ergebnis führen sie jedoch dazu, dass die Ausgaben der Krankenkassen immer weiter steigen und unser Gesundheitssystem zunehmend unbezahlbar wird. Die Frage, ob immer das teuerste und neueste Medikament eingesetzt werden sollte, stellt sich daher nicht nur am Lebensende. Vor der Verordnung sehr kostspieliger Therapien muss die Frage stehen: In welchen Situationen rechtfertigt der zusätzliche Nutzen die zusätzlichen Kosten? Diese Debatte müssen wir führen – ehrlich, transparent und unabhängig vom Lebensalter.
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