Zwei Themen, zwei Risiken: Das aktuelle Bulletin zur Arzneimittelsicherheit nimmt Pankreatin und Methotrexat ins Visier. Es zeigt, wie Arzneimittelprobleme entstehen – und warum sie im Praxisalltag mehr sind als Theorie.
Das aktuelle Bulletin zur Arzneimittelsicherheit (BfArM/PEI) greift zwei Themen auf, die zeigen, wie Arzneimittelrisiken entstehen – und wie wir sie in Praxis und Apotheke früh erkennen können. Dabei sind sie sehr unterschiedlich:
Beim Pankreatin geht es um ein potenzielles, biologisch plausibles Risiko, das durch neue Daten wieder auf den Prüfstand kommt. Bei MTX hingegen ist das Arzneimittel an sich seit Jahrzehnten bekannt – das Risiko entsteht (auch) durch Systemlogik, Datenquellen und Darstellung. Beides betrifft unseren Alltag unmittelbar.
Pankreatin (Pankreaspulver vom Schwein) ist für viele Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz unverzichtbar – typischerweise bei Mukoviszidose (CF), aber auch z. B. nach Pankreatitis, bei Pankreaskarzinom oder nach Pankreasoperationen. Es enthält vor allem Lipase, Amylase und Proteasen und wird magensaftresistent appliziert, damit die Enzyme erst im Dünndarm freigesetzt werden. Die Dosis ist individuell, im Bulletin werden bei Pankreasenzymersatztherapie auch dauerhaft bis zu 24 Kapseln täglich als möglich beschrieben.
Da Pankreatin aus der Schweinepankreas gewonnen wird, ist der Wirkstoff seit jeher ein Anlass für strenge Anforderungen mit Blick auf die Sicherheit vor Virusübertragung oder Vireninaktivierung/-entfernung im Herstellprozess. Das Bulletin erinnert daran, dass bei tierischen Materialien gemäß Europäischem Arzneibuch die Virussicherheit sicherzustellen ist – und dass der Herstellungsprozess zwar Schritte enthält, die behüllte Viren effektiv inaktivieren können, wohingegen kleine unbehüllte Viren (z. B. porzines Parvovirus, porzines Circovirus und Hepatitis-E-Virus) deutlich schwieriger zuverlässig zu inaktivieren bzw. zu entfernen sind.
2012/2013 bewerteten die EMA-Gremien (Biologics Working Party und CHMP) die Virussicherheit pankreatinhaltiger Produkte so, dass das Risiko einer HEV-Übertragung nicht vollständig ausgeschlossen werden könne, aber keine dokumentierten Fälle vorlagen. Insgesamt wurde das Risiko damals als rein theoretisch eingeordnet. Ein EU-weit harmonisierter Warnhinweis in allen Fachinformationen wurde nicht für erforderlich gehalten – bei gleichzeitiger Aufforderung an Zulassungsinhaber, Herstellprozesse und Testmethoden kontinuierlich zu verbessern.
Der entscheidende Impuls kommt von neueren klinischen/epidemiologischen Daten: Eine 2024 publizierte kanadische Beobachtungsstudie deutet darauf hin, dass eine Pankreasenzymersatztherapie mit Präparaten aus Schweinepankreas bei CF-Lungentransplantierten mit einer chronischen HEV-Infektion in Verbindung stehen könnte; darauf aufbauend folgten weitere Analysen, u. a. aus Frankreich, sowie weitere zusätzliche Daten.
Wichtig ist die Einordnung und eine saubere Trennung: In der kanadischen Arbeit wurden zwar HEV-RNA-Befunde und eine phylogenetische Nähe diskutiert, zugleich konnten infektiöse Hepatitis-E-Viren wegen analytischer Hürden nicht nachgewiesen werden – der letzte Beweis des Übertragungswegs blieb also aus. Auch aus der französischen Untersuchung wird berichtet, dass die HEV-Infektionsrate bei Transplantierten mit und ohne Pankreatin in einem Zentrum ähnlich war, aber einzelne Fälle auftraten und die Fragestellung weiterverfolgt werden muss. Vor diesem Hintergrund wurde ein europäisches Signalverfahren angestoßen: Das Pharmacovigilance Risk Assessment Committee forderte auf seiner Sitzung 29. September bis 2. Oktober 2025 zusätzliche Daten von Zulassungsinhabern an. Eine PRAC-Empfehlung wird für dieses Frühjahr erwartet.
Pankreatin ist bei CF und Pankreasinsuffizienz häufig essenziell. Ein abruptes Absetzen wäre medizinisch riskanter als das derzeit nicht abschließend geklärte Infektionsrisiko. Gleichzeitig zeigt das Bulletin, dass gerade immunsupprimierte Gruppen (z. B. nach Transplantation) in den Studien im Mittelpunkt stehen und HEV in diesem Kontext schwerwiegende Verläufe annehmen kann.
Für Beratung und interprofessionelle Kommunikation bedeutet das: Wenn bei immunsupprimierten Patienten unter Pankreasenzymersatztherapie unklare Transaminasenerhöhungen oder eine „unerklärte“ Hepatitis im Raum stehen, sollte HEV (je nach klinischer Situation und hausinternen Standards) als Differenzialdiagnose im Hinterkopf behalten werden.
Der zweite Schwerpunkt ist für die AMTS-Praxis noch greifbarer: Medikationspläne sollen Transparenz schaffen – können aber, so das Bulletin, auch Risiken erzeugen, wie das Beispiel des Hochrisikoarzneimittels MTX zeigt. Konkret geht es um methotrexathaltige Fertigspritzen, bei denen nach Auswahl eines Produkts mit einer absoluten Einheit (z. B. „15 mg“) im Medikationsplan die Wirkstärke teils nur noch als Konzentration angezeigt wird (z. B. „20 mg/ml“) – sowohl in der Arzneimittelbezeichnung als auch in der Stärke-Spalte. Das Bulletin stellt dem ein Beispiel gegenüber, bei dem die Wirkstärke als absolute Einheit angezeigt bleibt.
Das erzeugt zwei Risiken, die das Bulletin sehr klar benennt:
Aus Name und Stärke ist die gewollte Einzeldosis nicht mehr zuverlässig ableitbar – insbesondere, wenn in Dosierung/Hinweisen nur Stückzahlen stehen.
Die Konzentration (z. B. 20 mg/ml) kann als absolute Dosis missverstanden werden, was im Beispiel zu einer Anwendung von 20 mg statt 15 mg führen könnte.
Besonders relevant finde ich den Teil, in dem das BfArM erklärt, warum das passiert: Die Angaben im Medikationsplan basieren auf einer Referenzdatenbank (§ 31b SGB V) und auf den Angaben der Zulassung. Wenn für unterschiedliche Spritzenvolumina keine gesonderten Zulassungen existieren, sondern nur eine gemeinsame Zulassung in Form einer Konzentrationsangabe, werden diese in Referenzdatenbank und darauf aufbauenden Plänen einheitlich als Konzentration geführt. Abgrenzbar wird es eher, wenn für jede absolute Einheit eine eigene Zulassung existiert. Das Bulletin betont damit: Es liegt somit kein eigentlicher Fehler in den Referenzdaten vor, sondern eine regulatorische Besonderheit, die der optimalen Darstellung entgegensteht.
Hier passt auch meine eigene Erfahrung: In der Apotheke ist uns ein Fall begegnet, bei dem ein Medikationsplan bei MTX zwar formal korrekt wirkte, aber bei genauerem Hinsehen nicht mehr eindeutig war. Auf dem Plan aus dem Krankenhaus stand die Konzentrationsangabe (20 mg/ml), während die eigentliche Einzeldosis nur indirekt (über „1 Stück“) dokumentiert war. Auf der Verordnung durch den Hausarzt stand nun ebenfalls nur die Konzentrationsangabe ohne PZN als Freitextverordnung. Die Stärke war also unklar, denn mit 20 mg/ml existieren unter anderem 7,5 mg, 10 mg, 15 mg und eben fatalerweise auch 20 mg. Hier können schnell Fehler passieren, sowohl bei der Abgabe in der Apotheke vor Ort, als auch in der Hektik einer Stationsaufnahme oder beim Wechsel zwischen Praxissoftware und Medikationsplan.
Was geholfen hat, war ganz banal die explizite Rückfrage nach der intendierten mg-Dosis pro Gabe zunächst in der Klinik (es waren dann 15 mg) und danach die Anforderung eines neuen, eindeutigen Rezepts vom Hausarzt. Das ist zusätzliche Arbeit, dient aber der Patientensicherheit. Denn auch bei „höchster Datenqualität“ so das Bulletin, sei Vorsicht geboten. Angaben sollten insbesondere bei Hochrisikoarzneimitteln wie MTX auf Plausibilität geprüft und ggf. angepasst werden. Und: Auffälligkeiten sollten gemeldet werden. Hier steht im Bulletin ein Satz, der nachdenklich macht: Medikationsfehler können auch aus Maßnahmen entstehen, die die Arzneimitteltherapiesicherheit fördern sollen – umso wichtiger seien daher Aufmerksamkeit und das Spontanmeldesystem.
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