Koronare Herzerkrankungen, anhaltende Hypertonien, Myokarditis oder Herzklappenerkrankungen – die Auslöser einer Herzinsuffizienz sind vielseitig.1 Doch während viele dieser Ursachen sehr präsent in der Diagnostik sind und schnell in Betracht gezogen werden, gibt es auch seltenere Kandidaten, die leichter zu übersehen sind. Die ATTR-Amyloidose (ATTR) mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) gehört zu der letzten Gruppe.
Die ATTR-Amyloidose ist eine Erkrankung, bei der das Protein Transthyretin (TTR) nicht mehr in der Lage ist, stabile Tetramere zu formen, wie sie für seine normale Funktion als Transportprotein benötigt werden. Die TTR-Monomere sind anfällig für Fehlfaltungen und diese fehlgefalteten Proteine können sich in Form von Amyloidfibrillen in verschiedenen Organen, wie dem Myokard oder dem peripheren Nervensystem, ablagern und deren Funktion stark beeinträchtigen.2,3 Dabei kann es, je nach hauptsächlich betroffenem Organ, zu einer Form der ATTR mit Polyneuropathien (ATTR-PN) oder einer ATTR-CM kommen.3 Als Folge einer ATTR-CM kann sich eine Herzinsuffizienz manifestieren.2
Des Weiteren unterscheidet man die ATTR anhand ihrer Ursachen in zwei Formen: Eine Wildtyp-Form (ATTRwt), bei der die Instabilität des Tetramers durchs Alter bedingt ist, sowie eine erbliche Form (ATTRv), bei der eine autosomal-dominante Mutation des TTR-Gens die Proteinstabilität einschränkt. Während ATTRv abhängig von der zugrundeliegenden Mutation sowohl einen neurologischen als auch einen kardialen Phänotypen manifestieren kann, beeinflusst ATTRwt in erster Linie das Herz.3
ATTRwt-CM manifestiert sich in der Regel bei älteren Patient:innen, insbesondere Männern über dem 60. Lebensjahr. Das Erkrankungsalter bei ATTRv ist abhängig von der vorliegenden TTR-Mutation, beginnt aber tendenziell ab dem 50. Lebensjahr.4
Lange Zeit wurde die die ATTR-CM als eine medizinische Rarität angesehen. Doch dies ist höchstwahrscheinlich auf eine unzureichende Diagnostik zurückzuführen. Fortschritte in der Bildgebung haben beispielsweise dazu geführt, dass sich in Großbritannien in der Zeit von 2009 bis 2020 der Anteil von ATTRwt-CM-Diagnosen unter allen Amyloidosen exponentiell von 3 % auf 25 % erhöht hat. Zudem scheint ATTRwt-CM eine häufige Ursache für eine HFpEF zu sein, denn sie wurde in post-mortem Untersuchungen bei ca. 32 % der HFpEF-Patient:innen über 75 Jahren nachgewiesen.5
Die Diagnostik der ATTR-CM folgt einem typischen Algorithmus. Zuerst muss bei Verdacht auf eine ATTR-CM eine AL-Amyloidose mit Labortests von Serum und Urin ausgeschlossen werden. Anschließend folgt eine non-invasive Untersuchung per Skelettszintigrafie mit Amyloid-spezifischem Tracer (99mTc-DPD oder 99mTc-HMDP). Nach einem eindeutigen Testergebnis erfolgt ein genetischer Test, um zwischen ATTRv oder ATTRwt zu differenzieren. Sollte die Skelettszintigrafie kein eindeutiges Erlebnis liefern wird eine endomyokardiale Biopsie durchgeführt, um die Amyloidablagerungen im Herzmuskel nachzuweisen.3
Eine der größten Herausforderungen bei der ATTR-CM ist es, sie bei einer Untersuchung überhaupt in Betracht zu ziehen, da sie noch immer als seltene Krankheit gilt und ihre Symptome sich mit denen anderer Krankheiten überlappen. Hier kann das alte Medizin-Mantra, bei Hufgetrappel zunächst an Pferde, statt an Zebras zu denken, in die Irre führen.
Als Folge kann sich die Diagnose einer ATTR-CM signifikant um bis zu 6 Jahre verzögern.3 Das wiederum bedeutet einen späterer Zugang zu Medikation und mehr Zeit für ein Fortschreiten der Erkrankung.
Eine ATTR-CM ist nicht heilbar, allerdings ist es mit einer Therapie möglich die Krankheitsprogression zu verlangsamen und dadurch Symptomlast und Mortalität gering zu halten. Da TTR hauptsächlich in der Leber entsteht, galt lange Zeit eine Lebertransplantation als einzige Behandlungsoption bei ATTR.10
Mittlerweile werden jedoch nicht-invasive medikamentöse Therapien bevorzugt. Ziel der medikamentösen Therapie bei ATTR-CM ist es, die Ansammlung von Amyloid-Ablagerungen zu verhindern. Aus diesem Grund profitieren Patient:innen in einem frühen Stadium besonders von der Therapie, da es bei ihnen noch nicht zu starken Amyloid-Ablagerungen gekommen ist.4
Zu diesem Zweck existieren zwei unterschiedliche Therapieansätze: eine stabilisierende und eine suppressive Therapie. Bei der stabilisierenden Therapie wird das TTR-Tetramer durch ein Medikament stabilisiert und sein Zerfall in Monomere verhindert. Im Gegensatz dazu wird bei der suppressiven Therapie die Expression von TTR bspw. durch siRNA oder Antisense-Oligonukleotide verhindert.5
Zusätzlich erfolgt eine Behandlung der manifesten Symptome wie der Herzinsuffizienz, angepasst an die noch vorliegende Ejektionsfraktion, sowie anderer Begleiterscheinungen wie der Arrhythmie.3
Bildquelle: KI-generiert
