Resistenzen erschweren die Behandlung der Gonorrhö zunehmend. Könnten diese zwei neuen Antibiotika uns den entscheidenden Vorsprung im Wettrüsten verschaffen?
Die Gonorrhö, verursacht durch Neisseria gonorrhoeae, zählt weiterhin zu den häufigsten bakteriellen sexuell übertragbaren Infektionen. In Deutschland wie international werden seit Jahren steigende Fallzahlen beobachtet, wie Daten des Robert Koch-Instituts zeigen. Besonders betroffen sind Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), jüngere Erwachsene sowie Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern. Die Zunahme erklärt sich sowohl durch eine reale Intensivierung der Transmission als auch durch verbesserte Diagnostik, insbesondere den breiteren Einsatz sensitiver Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) und gezielte Screenings, die asymptomatische – vor allem extragenitale – Infektionen heute häufiger erfassen.
Zunehmend in den Vordergrund rückt die therapeutische Herausforderung. Neisseria gonorrhoeae weist weltweit eine ausgeprägte und dynamische Resistenzentwicklung auf. Die World Health Organization hat den Erreger daher bereits 2017 als Hochprioritätskeim eingestuft. Resistenzen wurden gegen sämtliche historisch eingesetzten Antibiotikaklassen dokumentiert. Auch in Deutschland zeigt die Surveillance eine zunehmende Resistenzproblematik: Während Ceftriaxon bislang noch eine hohe Wirksamkeit aufweist, werden steigende minimale Hemmkonzentrationen beobachtet, insbesondere bei pharyngealen Isolaten. Hohe Resistenzraten bestehen weiterhin gegenüber Fluorchinolonen und Azithromycin, sodass diese Substanzen für die empirische Therapie nicht mehr empfohlen werden. Einzelne Therapieversagen unter Standardtherapie verdeutlichen, dass die therapeutische Reserve zunehmend schrumpft.
Die aktuelle deutschsprachige S2k-Leitlinie empfiehlt eine niedrigschwellige Testung bei symptomatischen Personen sowie bei asymptomatischen Risikogruppen, insbesondere MSM, Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern und nach bekanntem STI-Kontakt. Getestet werden sollte abhängig von den Sexualpraktiken urogenital, rektal und pharyngeal. Primär kommt die NAAT-Diagnostik zum Einsatz. Bei Verdacht auf Therapieversagen, bei persistierenden Symptomen sowie im Rahmen der Resistenzüberwachung ist zusätzlich eine kulturelle Anzucht mit Resistenztestung essenziell.
Therapeutisch gilt Ceftriaxon als First-line-Therapie der Gonorrhö. Empfohlen wird eine Einmalgabe von 1,5 g, die intramuskulär oder intravenös appliziert wird. Diese Monotherapie kommt bei Patienten mit gesichertem Erregernachweis ebenso zum Einsatz wie bei klinischem Verdacht, sofern eine verlässliche Therapieadhärenz gewährleistet ist, insbesondere im Hinblick auf eine Wiedervorstellung bei persistierenden Beschwerden. Liegt kein Erregernachweis vor und ist die Adhärenz unsicher, empfiehlt die Leitlinie eine Kombinationstherapie mit Azithromycin in einer oralen Einmaldosis von 1,5 g, um eine mögliche Koinfektion zu therapieren. Begleitend sollte stets eine Testung auf Chlamydia trachomatis erfolgen, um bei Koinfektionen eine gezielte Zusatztherapie einleiten zu können. Darüber hinaus unterstreicht die Leitlinie die zentrale Bedeutung der Partnerbehandlung, einer Test-of-Cure-Kontrolle sowie der Einbindung der Patienten in strukturierte STI-Versorgungs- und Beratungsangebote, um Reinfektionen und weitere Transmissionen zu vermeiden.
Angesichts der global zunehmenden Resistenzentwicklung besteht ein dringender Bedarf an neuen antigonorrhoischen Wirkstoffen. Im Dezember 2025 ließ die U.S. Food and Drug Administration (FDA) erstmals seit Jahrzehnten zwei neue orale Substanzen zur Behandlung der Gonorrhö zu.
Zoliflodacin ist ein oral verfügbares Antibiotikum der ersten Wirkstoffklasse aus der Gruppe der Spiroketal-Topoisomerase-Inhibitoren und hemmt selektiv die bakterielle DNA-Gyrase über einen bisher nicht genutzten Bindungsmechanismus. In der im The Lancet publizierten Phase-III-Studie zeigte eine orale Einmalgabe hohe mikrobiologische Heilungsraten bei unkomplizierter urogenitaler Gonorrhö und war der Kombinationstherapie Ceftriaxon plus Azithromycin nicht unterlegen. Weiterhin zeigte sich insgesamt eine gute Verträglichkeit von Zoliflodacin. Zu den am häufigsten berichteten therapiebedingten Nebenwirkungen zählten in der Zoliflodacin-Gruppe (619 Patienten) Kopfschmerzen (10 %), Neutropenie (7 %) und Leukopenie (4 %).
Gepotidacin ist ein neuartiger Triazaacenaphthylen-Antibiotikakandidat, der ebenfalls auf bakterielle Topoisomerasen wirkt, jedoch an einer anderen Stelle als klassische Fluorchinolone. In einer randomisierten Phase-III-Studie, die ebenfalls in The Lancet veröffentlicht wurde, erreichte Gepotidacin vergleichbare klinische und mikrobiologische Erfolgsraten wie die Kombinationstherapie Ceftriaxon plus Azithromycin. Die orale Applikation (2 Dosen im Intervall von 10 bis 12 Stunden) und das günstige Sicherheitsprofil machen die Substanz insbesondere für den ambulanten Einsatz attraktiv.
Ob und wann Zoliflodacin und Gepotidacin auch in Europa verfügbar sein werden, hängt nun von den Zulassungsverfahren der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) ab. Angesichts der zunehmenden Resistenzentwicklung und der begrenzten therapeutischen Alternativen besteht auch in Deutschland ein klarer Bedarf an neuen antigonorrhoischen Substanzen. Sollten diese Wirkstoffe zugelassen werden, könnten sie vor allem im ambulanten Setting eine wichtige Ergänzung zur bisherigen parenteralen Standardtherapie darstellen. Ob und in welcher Rolle sie Eingang in zukünftige Leitlinien finden, wird maßgeblich von weiteren Daten zur Wirksamkeit bei extragenitalen Infektionen und unter Versorgungsbedingungen abhängen. Vor dem Hintergrund der aktuellen Resistenzlage könnten sie jedoch zu einem relevanten Baustein in der zukünftigen Therapie der Gonorrhö werden.
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