Lichtempfindlichkeit, Übelkeit und Erbrechen: Werden Patienten mit einer Migräne vorstellig, gibt es klare Therapievorgaben. Welche Ausnahmefälle Hausärzte im Kopf haben sollten – und ab wann der Facharzt ran muss.
Migräne gehört zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen in der hausärztlichen Versorgung und ist ein regelmäßiger Beratungsanlass. Die Diagnosestellung und Therapie können in der Primärversorgung erfolgen. Ziel dieses Artikels ist eine praxisnahe Orientierung: Welche Aufgaben kann die Hausarztpraxis übernehmen, wann ist eine neurologische Abklärung sinnvoll, und wie können Therapie und Prophylaxe systematisch angeboten werden?
Die Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, die sich durch wiederkehrende Kopfschmerzattacken mittlerer bis hoher Intensität äußert. Typisch sind ein pulsierender Charakter, eine meist einseitige Lokalisation sowie Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen und eine ausgeprägte Licht- oder Lärmempfindlichkeit. Bei einem Teil der Betroffenen treten zusätzlich reversible neurologische Symptome im Sinne einer Aura auf. Die Diagnose wird klinisch anhand der Anamnese gestellt. Eine apparative Diagnostik ist bei typischer Symptomatik nicht erforderlich. Bildgebende Verfahren sind lediglich bei Warnhinweisen indiziert, etwa bei erstmaligem Auftreten im höheren Lebensalter, abruptem Beginn, deutlicher Veränderung des Kopfschmerzcharakters oder persistierenden neurologischen Defiziten außerhalb einer Aura.
Die Akuttherapie der Migräne kann in der Regel vollständig in der hausärztlichen Praxis erfolgen. Entscheidend ist ein frühzeitiger Therapiebeginn, möglichst zu Beginn der Attacke. Bei leichten bis mittelschweren Anfällen kommen vor allem nichtsteroidale Antirheumatika zum Einsatz. Bei moderaten bis schweren Attacken oder unzureichendem Ansprechen auf Analgetika gelten Triptane als Mittel der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikationen bestehen. Dazu zählen insbesondere relevante kardiovaskuläre Erkrankungen oder ein nicht ausreichend eingestellter arterieller Hypertonus. Neuere Substanzen wie Gepante (z. B. Rimegepant) oder Ditane (z. B. Lasmiditan) können eingesetzt werden, wenn Triptane nicht wirksam sind oder nicht verordnet werden können.
In der hausärztlichen Praxis ist neben der Auswahl der Akutmedikation insbesondere auf die Vermeidung eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes zu achten. Ein Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch kann entstehen, wenn Akutmedikation über einen längeren Zeitraum zu häufig eingesetzt wird. Nach leitliniengerechter Definition sollte die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika an nicht mehr als fünfzehn Tagen pro Monat erfolgen. Triptane, Kombinationanalgetika oder Opioide sollten an maximal zehn Tagen pro Monat eingesetzt werden. Eine regelmäßige Überschreitung dieser Grenzen erhöht das Risiko einer Chronifizierung der Kopfschmerzen deutlich. Patienten sollten frühzeitig über diese Zusammenhänge aufgeklärt werden, da eine vermeintlich gute Akuttherapie sonst langfristig zur Verschlechterung des Krankheitsverlaufs beitragen kann.
Eine prophylaktische Therapie sollte erwogen werden, wenn Migräneattacken häufig auftreten, einen relevanten Leidensdruck verursachen oder die Akuttherapie nicht ausreichend wirksam ist. Auch eine zunehmende Einnahme von Akutmedikation oder deutliche Einschränkungen im Alltag sprechen für eine Prophylaxe. In der hausärztlichen Versorgung kommen insbesondere gut etablierte Substanzen wie Betablocker, Flunarizin oder Topiramat zum Einsatz. Ergänzend können auch nichtmedikamentöse prophylaktische Maßnahmen empfohlen werden, insbesondere bei milden Verläufen oder als Zusatz zu einer medikamentösen Therapie. Dazu zählen unter anderem Magnesiumpräparate, Riboflavin oder Coenzym Q10, für die eine geringere Evidenz vorliegt, die jedoch eine gute Verträglichkeit aufweisen. Auch regelmäßige körperliche Aktivität, Schlafhygiene und Stressreduktion sind feste Bestandteile eines ganzheitlichen prophylaktischen Konzepts.
Moderne prophylaktische Therapien wie monoklonale Antikörper gegen CGRP oder dessen Rezeptor sowie die Behandlung der chronischen Migräne mit Botulinumtoxin sollten in der Regel durch neurologische Fachärzte initiiert werden. Gleiches gilt für komplexe oder therapieresistente Verläufe.
Besondere Aufmerksamkeit erfordert die Migräne im Zusammenhang mit hormoneller Kontrazeption. Bei Migräne mit Aura besteht ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse unter der Einnahme kombinierter östrogenhaltiger Kontrazeptiva. In dieser Konstellation sollte auf östrogenfreie Alternativen ausgewichen werden. Geeignete Optionen sind beispielsweise reine Gestagenpräparate, die Hormonspirale, die Kupferspirale oder nicht hormonelle Verhütungsmethoden. Die Wahl der Verhütung sollte individuell erfolgen und den Migränetyp, zusätzliche vaskuläre Risikofaktoren sowie die Präferenzen der Patientin berücksichtigen.
Eine Überweisung zum Neurologen ist insbesondere bei unklarer Kopfschmerzdiagnose, atypischer Symptomatik, fehlendem Ansprechen auf leitliniengerechte Therapie, chronischer Migräne oder bei Verdacht auf einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz angezeigt. Auch bei einem Status migränosus (Kopfschmerz > 72 Std. trotz adäquater Behandlung) sollte nicht lange gezögert werden und eine rasche neurologische Vorstellung zur Therapie angestrebt werden. Diese erfolgt in der Regel durch die Gabe von Glukokortikoiden. Für einen Großteil der Betroffenen ist jedoch eine leitliniengerechte Behandlung vollständig in der Hausarztpraxis möglich.
Zusammenfassend stellt die Migräne eine Erkrankung dar, die bei strukturierter Diagnostik und abgestufter Therapie gut in der hausärztlichen Versorgung behandelt werden kann. Die aktuelle Leitlinie bietet hierfür eine verlässliche Grundlage und unterstützt eine sichere, evidenzbasierte und zugleich praxisnahe Versorgung. Bei Patientinnen sollte außerdem die Verhütungsmethode besprochen werden, um sie bei Bedarf anpassen zu können.
Diener et al.: Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. S1-Leitlinie, 2025. Online
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