KOMMENTAR | Das will niemand erleben: Nachts aufwachen mit Druck auf der Brust. Zum Glück ist der nächste Krankenwagen nur einen Anruf entfernt. Doch wie sollen Patienten entscheiden, ob ihre Symptome die Anfahrt wert sind?
Stellen Sie sich vor, Sie wachen nachts auf. Ein stechender Schmerz in der Brust, Atemnot, kalter Schweiß. Die Symptome sind Lehrbuchwissen, die Reaktion ist reflexhaft: 112. Der Rettungswagen kommt, die Notfallsanitäter handeln professionell, die Fahrt ins Krankenhaus rettet Ihnen womöglich das Leben. Sie haben alles richtig gemacht. Sie haben das System so genutzt, wie es in einem zivilisierten Sozialstaat vorgesehen ist. Einige Wochen später, Sie sind längst wieder zu Hause und auf dem Weg der Besserung, liegt ein grauer Umschlag im Briefkasten. Absender: Die Stadtverwaltung. Der Inhalt: Ein Gebührenbescheid über 267 Euro. Dies allerdings nicht für ein Extra-Zimmer oder gar eine Chefarztbehandlung – sondern einfach dafür, dass der Rettungswagen Sie transportiert hat.
Willkommen in der neuen Realität des nordrhein-westfälischen Gesundheitswesens im Jahr 2025. Was in der Stadt Essen begonnen hat und wie ein Lauffeuer auf andere Kommunen überzugreifen droht, ist ein fundamentaler Bruch mit dem Versprechen der solidarischen Daseinsvorsorge: Nicht die „Spaßanrufer“ werden zur Kasse gebeten – sondern jene, die wirklich Hilfe brauchen. Um die ganze Absurdität der aktuellen Lage zu begreifen, muss man mit einem weit verbreiteten Missverständnis aufräumen. In den Kommentarspalten und an den Stammtischen herrscht oft die Meinung: „Richtig so! Wer wegen eines eingewachsenen Zehennagels den Rettungswagen ruft, soll auch zahlen.“ Doch genau das passiert hier nicht. Die neue Gebührenstruktur, die aus dem Streit zwischen Kommunen und Krankenkassen entstanden ist, bestraft nicht denjenigen, der den Rettungswagen unnötig ruft und dann zu Hause bleibt (eine sogenannte „Fehlfahrt“). Sie bestraft denjenigen, der tatsächlich krank ist und transportiert wird.
Das System des Rettungsdienstes finanzierte sich jahrzehntelang über eine sogenannte Mischkalkulation. Wenn ein Rettungswagen in einer Schicht zehnmal alarmiert wurde, aber nur achtmal tatsächlich einen Patienten ins Krankenhaus fuhr, wurden die Kosten für die zwei Leerfahrten einfach auf die Rechnungen der acht Transporte umgelegt. Die Krankenkassen zahlten diese höheren Pauschalen klaglos mit, im Wissen, dass die Vorhaltung eines Rettungsdienstes eben auch bedeutet, manchmal umsonst auszurücken. Es war ein stillschweigender Generationenvertrag der Notfallmedizin: Wir finanzieren das System als Ganzes, damit es funktioniert, wenn es gebraucht wird.
Doch dieser Vertrag wurde aufgekündigt. Die Krankenkassen stehen unter enormem Kostendruck und berufen sich nun strikt auf das Sozialgesetzbuch. Ihre Argumentation: Wir dürfen nur Leistungen bezahlen, die unseren Versicherten unmittelbar zugutekommen. Eine Fahrt, die nicht stattfindet (eine Fehlfahrt), ist keine Leistung am Patienten. Also weigern sie sich, den „Solidaraufschlag“ für die Leerfahrten weiterhin zu übernehmen.
Das Grundübel liegt tief im Sozialgesetzbuch (SGB V) vergraben. Dort wird der Rettungsdienst bis heute stiefmütterlich unter „Fahrkosten“ geführt (§ 60 SGB V) und nicht als eigenständige medizinische Leistung. Das Gesetz hinkt der Realität um Jahrzehnte hinterher: Es behandelt den hochmodernen Rettungswagen juristisch fast wie ein Taxi. Die Logik lautet vereinfacht: Ziel ist der Transport von A nach B. Findet dieser statt, gibt es Geld. Behandeln die Notfallsanitäter den Patienten jedoch vor Ort so gut, dass er zu Hause bleiben kann, gilt das im System der Kassen nicht als abrechenbare Leistung. Solange der Bundesgesetzgeber den Rettungsdienst nicht endlich als eigenen medizinischen Leistungsbereich im SGB V verankert, bleibt diese absurde Lücke bestehen. Ein Rettungswagen ist eine rollende Intensivstation, keine Spedition. Seine medizinische Arbeit muss auch dann bezahlt werden, wenn kein Transport stattfindet.
Das Ergebnis ist eine mathematische Lücke, die nun klaffende Wunden im Geldbeutel der Bürger hinterlässt. Ein Rechenbeispiel aus Essen verdeutlicht das Desaster: Ein Rettungswageneinsatz kostet die Stadt real etwa 1.020 Euro, um kostendeckend zu arbeiten (Personal, Fahrzeug, Technik, inklusive der Umlage für Leerlaufzeiten). Die Krankenkasse sagt nun aber: „Für den Transport unseres Versicherten zahlen wir nur den reinen Leistungswert.“ Dieser liegt nach Kassenlesart vielleicht bei rund 753 Euro. Es bleiben 267 Euro ungedeckt. Die Stadt Essen – und mit ihr viele andere Kommunen im Ruhrgebiet und Rheinland – darf als Träger des Rettungsdienstes aber keine Verluste machen. Sie ist gesetzlich verpflichtet, Gebühren kostendeckend zu erheben. Da sie das Geld nicht mehr von der AOK, Barmer oder Techniker bekommt, muss sie es sich woanders holen.
Und hier schnappt die Falle zu: Rechtlich ist es schwierig bis unmöglich, dem Anrufer einer „Fehlfahrt“ eine Rechnung zu stellen, solange kein böswilliger Missbrauch vorliegt. Wenn eine ältere Dame stürzt, der Rettungsdienst kommt, ihr aufhilft und feststellt, dass sie nicht verletzt ist, wird sie nicht transportiert. Ihr dafür 500 Euro in Rechnung zu stellen, wäre politischer Selbstmord und juristisch wackelig. Also stellt die Stadt dem „Fehlalarm“ keine Rechnung. Stattdessen wendet sich die Bürokratie an die einzige greifbare Adresse: den Patienten, der tatsächlich im Auto lag. Er erhält den Bescheid über die Differenz. Er zahlt seinen eigenen Transport plus einen Solidarbeitrag für die Fehlfahrten der anderen, den seine Krankenkasse nicht mehr übernehmen will. Heißt: Der Herzinfarkt-Patient subventioniert den Fehlalarm.
Die Signalwirkung dieser Regelung ist verheerend. Wir führen faktisch eine Eintrittsgebühr für die Notfallrettung ein, die erst nach der Leistung erhoben wird, aber deren drohender Schatten schon vor dem Notruf präsent ist. In der Notfallmedizin zum Beispiel gelten die Leitsätze „Time is Brain“ und „Time is Muscle“. Bei Schlaganfällen sterben pro Minute Millionen Nervenzellen ab. Bei Herzinfarkten entscheidet oft die erste Stunde über Überleben oder dauerhafte Invalidität. Jedes Zögern verschlechtert die Prognose dramatisch. Wenn sich nun aber in den Köpfen der Menschen in Nordrhein-Westfalen festsetzt, dass der Anruf bei der 112 teuer werden kann, errichten wir eine psychologische Barriere.
Menschen, die ohnehin jeden Euro zweimal umdrehen müssen – Rentner in der Grundsicherung, Geringverdiener, Alleinerziehende –, werden anfangen, eine Laien-Diagnose zu stellen. Ist der Druck auf der Brust wirklich schlimm genug für 267 Euro? Oder warte ich noch eine halbe Stunde, vielleicht geht es von allein weg? Diese ökonomische Triage im Wohnzimmer ist lebensgefährlich. Wir riskieren, dass Menschen aus Angst vor Verschuldung zu spät Hilfe rufen. Die Folgekosten verschleppter Herzinfarkte oder Schlaganfälle werden die Gesundheitssysteme am Ende weitaus mehr belasten als die paar hundert Euro für eine Einsatzfahrt – vom menschlichen Leid ganz zu schweigen.
Dass es so weit kommen konnte, ist ein Armutszeugnis für die politische Steuerung im Gesundheitswesen. Es ist das Ergebnis eines jahrelangen „Schwarze-Peter-Spiels“ zwischen Kostenträgern, Kommunen und der Gesetzgebung. Die Krankenkassen haben formalrechtlich nicht unrecht: Sie sind Treuhänder der Beitragsgelder und müssen auf Wirtschaftlichkeit achten. Dass sie nicht dauerhaft für die Ineffizienzen städtischer Rettungsdienste oder die mangelnde Gesundheitskompetenz der Bevölkerung zahlen wollen, ist nachvollziehbar. Die Kommunen wiederum stehen mit dem Rücken zur Wand. Sie können die Rettungswagen nicht einfach abschaffen, sie sind zur Daseinsvorsorge verpflichtet. Auf jährlichen Millionendefiziten sitzen zu bleiben, ist für die klammen Haushalte im Ruhrgebiet keine Option.
Das eigentliche Versagen liegt jedoch auf der Landes- und Bundesebene. Seit Jahren ist bekannt, dass das System der Notfallversorgung kollabiert. Die Notaufnahmen sind überfüllt, der ärztliche Bereitschaftsdienst (116 117) ist vielen Bürgern zu unbekannt oder zu schwer erreichbar – also wird die 112 gewählt. Reformen, die die Patientenströme besser lenken und die Finanzierung der Vorhaltekosten (also das bloße Bereithalten von Rettungsmitteln) neu regeln würden, liegen in Schubladen in Berlin und Düsseldorf.
Dabei mangelt es in Berlin nicht an Erkenntnis, sondern an Geschwindigkeit. Im Entwurf eines Gesetzes zur Reform der Notfallversorgung (Drucksache 20/13166) stellten der Bundesrat und die Bundesregierung zuletzt übereinstimmend fest, dass die reine Fahrkostenfinanzierung nach § 60 SGB V die „rettungsdienstliche Realität“ nicht mehr abbildet. Der Bundesrat forderte in seiner Stellungnahme explizit, die „rettungsdienstliche Versorgung am Einsatzort ohne einen anschließenden Transport“ endlich in den Katalog der refinanzierbaren Leistungen aufzunehmen. Doch die Reaktion der Bundesregierung war bezeichnend: Man teilte zwar das Ziel, wollte die konkrete gesetzliche Regelung dazu aber lieber auf einen „zweiten Schritt“ im parlamentarischen Verfahren vertagen. Während man in Berlin also noch über Schritte und Zeitpläne debattiert, flattern in NRW bereits die Rechnungen ins Haus. Statt einer großen Lösung haben wir nun den kleinsten gemeinsamen Nenner gefunden: Der Patient zahlt. Es ist die Kapitulation der Politik vor der Komplexität des eigenen Systems.
Noch gravierender als die finanzielle Belastung ist der Bruch mit dem Gefühl der Sicherheit. Der Rettungsdienst ist, ähnlich wie die Feuerwehr und die Polizei, eine Säule der inneren Sicherheit. Niemand käme auf die Idee, einem Einbruchsopfer eine Rechnung zu schicken, weil die Polizei Spuren gesichert hat. Niemand schickt dem Hausbesitzer eine Rechnung, wenn die Feuerwehr einen brennenden Mülleimer löscht. Wir betrachten diese Dienste als durch Steuern finanzierte Selbstverständlichkeiten. Dass nun ausgerechnet im Gesundheitswesen, dem sensibelsten Bereich der Daseinsvorsorge, dieses Prinzip durchlöchert wird, untergräbt das Vertrauen in den Staat. Wenn der Bürger das Gefühl hat, dass im Moment der höchsten Not noch abkassiert wird, erodiert der gesellschaftliche Zusammenhalt.
Die aktuelle Situation in Essen und anderen NRW-Kommunen darf kein Dauerzustand werden. Sie muss ein Weckruf sein. Es ist inakzeptabel, dass ein Streit zwischen zwei bürokratischen Giganten – dem Städtetag und dem GKV-Spitzenverband – auf dem Rücken kranker Menschen ausgetragen wird. Drei Dinge müssen geschehen, und zwar schnell:
Moratorium für Patientenrechnungen: Das Land NRW muss eine Übergangslösung schaffen, die verhindert, dass diese Rechnungen verschickt werden. Wenn nötig, muss das Land in Vorleistung gehen, bis eine bundesgesetzliche Klärung erfolgt. Die Unsicherheit bei den Bürgern muss sofort beendet werden.
Neuordnung der Fehlfahrten-Finanzierung: Es braucht eine rechtssichere Regelung auf Bundesebene, die klarstellt, dass die Vorhaltung des Rettungsdienstes und damit auch unvermeidbare Leerfahrten Teil der erstattungsfähigen Kosten sind. Ein Rettungswagen ist kein Taxi, das nur bezahlt wird, wenn der Zähler läuft. Er ist eine rollende Intensivstation, deren bloße Verfügbarkeit Geld kostet.
Reform der Notfallsteuerung: Wir müssen die Zahl der echten Fehlfahrten senken – nicht, indem wir Patienten durch Kosten abschrecken, sondern indem wir bessere Alternativen bieten. Die Zusammenlegung der Leitstellen von 112 und 116 117 und der Einsatz von Telenotärzten können helfen, Bagatellfälle am Telefon auszusortieren, ohne dass ein Rettungswagen rollen muss.
Bis diese Lösungen greifen, bleibt den Menschen in Essen und Umgebung nur ein zynischer Rat: Werden Sie nicht krank. Und falls doch, prüfen Sie vor dem Notruf Ihren Kontostand. Dass ein solcher Satz in Deutschland im Jahr 2025 keine Satire, sondern bittere Realität ist, sollte jeden Gesundheitspolitiker in diesem Land schlaflos machen – ganz ohne dass er dafür die 112 rufen muss.
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