Schwangerschaft und Geburt können auch heute noch medizinisch herausfordernd sein. Dieser Fall hat allen Beteiligten viel abverlangt – aber am Ende wird ein kleines Weihnachtswunder wahr.
Bei aller Kritik an der modernen Geburtshilfe sprechen die Zahlen für sich: Weltweit stirbt immer noch alle zwei Minuten eine Frau an den Komplikationen einer Schwangerschaft oder Geburt. Die europäische Region, in der fast eine Milliarde Menschen leben, hat mit 11 Todesfällen pro 100 000 Lebendgeburten die niedrigste Müttersterblichkeitsrate von allen WHO-Regionen – wobei Deutschland mit 1–5 Todesfällen pro 100 000 Lebendgeburten zu den Ländern mit der niedrigsten Fallzahl gehört.
Eine 37-jährige Patientin ist zum vierten Mal schwanger. In den vergangenen vier Jahren hatte sie drei Frühaborte erlitten. Die behandelnde Gynäkologin hat aufgrund der habituellen Abortneigung eine erweiterte Diagnostik veranlasst. Die Ergebnisse waren allesamt unauffällig und es konnte keine Ursache für die wiederholten Fehlgeburten gefunden werden. Die Patientin ist – ebenso wie ihr Partner – gesund und zeigt bis auf eine Adipositas Grad 1 keine anamnestischen Auffälligkeiten. Sie ist Rhesus-negativ.
Man versteht darunter das Auftreten mehrerer Fehlgeburten, wobei es unter den verschiedenen internationalen Fachgesellschaften keine einheitliche Definition gibt. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) spricht ab drei Fehlgeburten mit einer Prävalenz um 1 % von einem habituellen Abort. Es werden unterschiedliche Ursachen angenommen, wobei ein mütterliches Alter ab 35 Jahren und die Anzahl vorausgegangener Aborte als prädiktiv gelten. Weitere Ursachen sind u. a. Thrombophilien, Chromosomenaberrationen, endokrine und anatomische Störungen, aber auch Infektionen, Lebensstil oder Substanzabusus. Kontrovers wird auch der Einfluss eines gestörten Mikrobioms diskutiert. Ein Großteil gilt als idiopathisch.
Die vierte Schwangerschaft verläuft zunächst völlig komplikationslos. Durch die belastete Vorgeschichte macht sich das Paar jedoch viele Sorgen. Sie begleitet die ständige Angst, wieder eine Fehlgeburt zu erleiden und deshalb suchen sie mehrmals die Praxis auf. Ihre Gynäkologin reagiert einfühlsam und nimmt sich ausreichend Zeit, um das Paar zu beruhigen. Der gynäkologische Untersuchungsbefund ist immer unauffällig und im Ultraschall zeigt sich eine intakte, zeitgerechte Einlingsschwangerschaft. Aufgrund der Vorgeschichte und des Lebensalters erhält die Patientin einen Termin zum Ersttrimesterscreening. Die Befunde sind ebenfalls unauffällig, einschließlich Präeklampsie-Screening und nicht invasive Pränataldiagnostik (NIPD). Mit 23+0 Schwangerschaftswochen (SSW) wird in der fetalen Feindiagnostik die Diagnose Plazenta praevia totalis gestellt.
Normalerweise hält die Plazenta einen ausreichenden Abstand zum inneren Muttermund. Eine tief sitzende Plazenta – Experten sprechen von weniger als 5 cm Abstand – erreicht den inneren Muttermund noch nicht, eine Plazenta marginalis reicht an diesen heran. Wird der innere Muttermund von der Plazenta allerdings überdeckt, spricht man von einer Plazenta praevia totalis, die ein vaginales Geburtshindernis darstellt. Die Diagnostik erfolgt per Ultraschall jenseits der 20. SSW.
Bei der fetalen Rhesusbestimmung mit 24+2 SSW wird ein ebenfalls Rhesus-negativer Fetus diagnostiziert, sodass keine Rhesusprophylaxe erfolgt. Der orale Glucosetoleranztest (oGTT) ergibt einen Gestationsdiabetes (GDM), der im weiteren Verlauf insulinpflichtig wird.
Beim Gestationsdiabetes handelt sich um eine Störung des Glukosestoffwechsels, die erstmalig während einer Schwangerschaft diagnostiziert wird. Als Risikofaktoren gelten eine familiäre Belastung, mütterliches Übergewicht und ein bereits vorausgegangener GDM. Zunächst wird ein oGTT mit 50 mg durchgeführt, der bei pathologischem Wert durch einen oGTT mit 75 mg ergänzt wird. Sind die Grenzwerte erhöht, handelt es sich um einen GDM, der je nach Schweregrad diätetisch (dGDM) oder mittels Insulin (iGDM) therapiert wird. Risikofaktoren für Mutter und Kind sind u. a. Fehlbildungen, Makrosomie, Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie und eine vorzeitige Plazentalösung.
Die Patientin stellt sich mit 28+0 SSW in der Geburtsklinik vor, wo die Diagnose Plazenta praevia totalis bestätigt wird. Sie wird über die Situation aufgeklärt und erhält einen Termin zur stationären Aufnahme mit 36+0 SSW. Die Notwendigkeit einer primären Sectio wird besprochen.
Mit 33+5 SSW kommt es zu einer leichten vaginalen Schmierblutung und die Patientin wird stationär aufgenommen. Nach einem Tag sistiert die Blutung, die CTG-Kontrollen sind unauffällig. Im Ultraschall zeigt sich ein fetales Wachstum an der 80. Perzentile, die Dopplerwerte sind normwertig, die Fruchtwassermenge ist im oberen Normbereich. Die zuvor diagnostizierte Plazenta praevia wird erneut bestätigt und der insulinpflichtige Diabetes ist gut eingestellt.
Die Patientin möchte unbedingt nochmals nach Hause, versichert aber engmaschige Kontrollen wahrzunehmen und sich bei Beschwerden, insbesondere erneuten Blutungen, umgehend wieder vorzustellen. Wenige Tage später spürt sie in der Nacht Unterbauchschmerzen und stellt eine verstärkte vaginale Blutung fest. In der Klinik wird das CTG als eingeschränkt befundet, es zeigen sich Kontraktionen und die vaginale Blutung besteht weiter. Mit der Verdachtsdiagnose vorzeitige Plazentalösung wird die Indikation zur Notsectio mit 34+2 SSW gestellt.
Darunter versteht man die vorzeitige Ablösung der Plazenta vor Geburt des Kindes. Es handelt sich mit etwa 0,2–1,1 % um ein sehr seltenes Ereignis, welches aber die höchste perinatale Mortalität aufweist und einen eventuellen hämorrhagischen Schock der Mutter verursachen kann. Ätiologisch können u. a. Traumata, Veränderungen der intrauterinen Druck- und Volumenverhältnisse, GDM oder eine Präeklampsie vorliegen, weiterhin kann auch kein erkennbarer Grund gefunden werden. Meist ist die Indikation zur Notsectio die einzig mögliche Alternative.
Das neugeborene Mädchen ist zunächst leicht deprimiert (APGAR 7/9/10) und wird von den Neonatologen erst versorgt. Die Diagnose vorzeitige Plazentalösung bestätigt sich. Aufgrund einer Uterusatonie kommt es zu einer verstärkten postpartalen Blutung, die sich mithilfe des geburtshilflichen Teams und der Anästhesie schnell und adäquat versorgen lässt. Die Patientin bleibt über Nacht auf der Intensivstation, das Neugeborene wird wegen Adaptionsstörungen und Frühgeburtlichkeit in die Neonatologie verlegt.
Am nächsten Tag, dem 24.12., kann die Mutter auf die Normalstation wechseln. Erschöpft, aber dankbar und glücklich besucht das Elternpaar ihre Tochter in der benachbarten Neonatologie. Es wird für die kleine Familie ein Weihnachtsfest der besonderen Art. Trotz sorgfältiger Schwangerschaftsbetreuung und moderner Geburtsmedizin haben wir nicht alles in der Hand. Aber ein gut aufgestelltes Setting aus achtsamer Vorsorge, erfahrener Diagnostik, klinischem Blick und zügigem Handeln, rettet Leben und lässt das Wunder einer neuen Lebensgeschichte immer wieder wahr werden.
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