Bei schwerer Depression mit Suizidalität kommt häufig Lithium zum Einsatz – trotz zahlreicher Nebenwirkungen und kontroverser Studienlage. Warum viele Ärzte dennoch zögern, es abzusetzen.
Im Rahmen der Rückfallprophylaxe wird Lithium bei schweren, rezidivierenden Depressionen mit Suizidgefahr eingesetzt. Dabei hat Lithium allerdings eine enge therapeutische Breite sowie ein erhebliches Nebenwirkungsrisko bei der Langzeiteinnahmen, wie zum Beispiel Nieren-, Schilddrüsen- oder Stoffwechselveränderungen. Dennoch zögern Ärzte häufig, das Medikament abzusetzen – aus Sorge vor einer erneut ansteigenden Suizidgefahr.
Suizid gehört zu den häufigsten Todesursachen. Pro Jahr sterben weltweit ca. 700.000 Menschen durch Suizid. Affektive Störungen erhöhen das Risiko für Suizid und Suizidversuche deutlich. Bereits im Jahr 1954 wurde Lithium erstmals eine anti-suizidale Wirkung zugeschrieben. Durch die Analyse verschiedener Kohortenstudien aus den 2000er Jahren wurde diese anti-suizidale Wirkung weiter gestützt (siehe hier und hier). Zusätzlich berichteten ökologische Analysen sogar über einen Zusammenhang zwischen höheren Lithiumkonzentrationen im Trinkwasser und einer niedrigeren Suizidrate. Dadurch wurde die anti-suizidale Wirkung von Lithium jahrelang als bewiesen angesehen und das Medikament bei Patienten mit affektiven Störungen und bestehendem Suizidrisiko verschrieben. Jetzt stellt eine systematische Metaanalyse aus dem Jahr 2022 die langjährige Überzeugung jedoch infrage.
In der Metaanalyse wurden 12 randomisierte kontrollierte Studien zu Lithium analysiert, die zwischen 2000 und 2021 veröffentlicht wurden. In diesen Studien wurde Lithium zur Therapie affektiver Störungen (bipolare Störung sowie uni- und bipolare Depression) im Vergleich zu Placebo oder einer anderen üblichen Behandlung über einen Zeitraum von über 12 Wochen untersucht. Die Analyse mit insgesamt 2.578 Teilnehmern ergab, dass sich das Suizidrisiko der mit Lithium behandelten Patienten im Vergleich zur Placebogruppe nicht statistisch signifikant änderte. Auch bei 15 Studien, die vor dem Jahr 2000 veröffentlicht worden waren, konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden.
Die Autoren vermuten, dass die früheren Ergebnisse der Metaanalysen zum anti-suizidalen Effekt von Lithium den Effekt überschätzt haben. Auch vermuten die Forscher, dass die Verbesserungen im Bereich der Suizidprävention in neueren Studien dazu beigetragen haben könnten, den zuvor beschriebenen anti-suizidalen Effekt von Lithium abzuschwächen. Die neue Metaanalyse stützt damit nicht die Annahme, dass Lithium das Risiko für Suizid oder suizidales Verhalten reduziert.
In der Praxis ist die Situation aber deutlich komplexer als die Evidenz der RCT im Paper suggeriert. So deuten klinische Beobachtungsstudien sehr wohl darauf hin, dass das Absetzen von Lithium mit einem erhöhten Risiko für suizidales Verhalten einhergehen kann. Registerstudien legen nahe, dass bei bipolaren Patienten eine konsequente Lithiumtherapie die Rate suizidaler Handlungen um etwa 14 % senken kann – ein Effekt, der sich beispielsweise bei einer Behandlung mit Valproat nicht zeigte.
Und abgesehen von dieser doch recht heterogenen Studienlage, sind wir als Behandler sowohl ethisch als auch juristisch in einem ständigen Dilemma. Einerseits haben unsere Patienten natürlich ein Recht auf Selbstbestimmung und darauf, eine Therapie, die sie als belastend empfinden (z. B. wegen Nebenwirkungen, regelmäßiger Blutkontrollen, Gewichtszunahme) abzusetzen. Andererseits haben wir als Behandler aber auch eine therapeutische Verantwortung, das Suizidrisiko möglichst zu minimieren – und Lithium gilt in vielen Leitlinien eben als Mittel der ersten Wahl zur Rezidivprophylaxe bei bipolaren Störungen und bei Suizidgedanken.
Auch die Frage, ob der behandelnde Therapeut für Suizidversuche oder sogar für einen Suizid nach dem Absetzen der Lithiummedikation haftbar gemacht werden kann, hängt sicherlich stark vom Einzelfall ab. Ein Arzt, der bei seinem stabilen Patienten mit geringem Suizidrisiko nach einer ausführlichen Aufklärung und gemeinsamen Entscheidung Lithium langsam absetzt, handelt sicherlich nicht fehlerhaft. Anders sieht es aus, wenn bei einem Patienten mit schwerer bipolarer Störung, mehrfachen Suizidversuchen und aktuell hoher Suizidgefährdung Lithium ohne eine adäquate Alternative abgesetzt wird. In jedem Fall ist aber eine lückenlose Dokumentation der Risikoeinschätzung, die Aufklärung über das Risiko des Absetzens, die Diskussion von Alternativen und die gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten immer richtig.
Wenn Lithium nicht weitergeführt werden kann oder soll, gibt es verschiedene Alternativen, deren Wirksamkeit bei Suizidgedanken jedoch unterschiedlich gut belegt ist:
Die vorliegende Metaanalyse zeigt, dass die Evidenz aus randomisiert kontrollierten Studien des neuen Jahrtausends zur anti-suizidalen Wirkung von Lithium hochgradig unklar ist. Dennoch bleibt Lithium in vielen klinischen Fällen ein wichtiges Mittel zur Rezidivprophylaxe bei Patienten mit affektiven Störungen und Suizidalität. Damit sitzt die klinische Praxis jetzt zwischen allen Stühlen: weiter auf ein möglicherweise überschätztes Anti-Suizid-Versprechen setzen oder ein bewährtes Medikament aus Sorge um den Patienten dann doch zu früh absetzen? Am Ende braucht es immer individuelle Entscheidungen und eine ehrliche Risiko‑Nutzen‑Abwägung – und vor allem den Mut, mit Patienten offen über die bestehenden Unsicherheiten zu sprechen.
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