Die DEGAM steckt nach eigener Aussage „extrem viele Ressourcen“ in die Erstellung von Leitlinien. Doch was bringt das, wenn niemand sie liest?
Die schönste Leitlinie nützt nichts, wenn sie niemand kennt. Was tut beispielsweise die DEGAM, um ihre Leitlinien unter das Ärztevolk zu bringen? Wie geht sie mit Kritik um? Und wie klappt die Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften? Ein Gespräch mit Dr. Jeannine Schübel und Dr. Karen Voigt, Sprecherinnen der Sektion Leitlinien und Qualitätsförderung der DEGAM.
DocCheck: Die DEGAM steckt, wie es in einem Statement heißt, „extrem viele Ressourcen“ in die Erstellung von Leitlinien. Wie viel davon steckt sie in deren Verbreitung?
Voigt: Eine super spannende Frage, die gar nicht einfach zu beantworten ist. Eine langfristige Strategie ist, die Leitlinien flächendeckend in die Lehre zu integrieren, und die Weiterbildungsassistenten entsprechend zu schulen. Die niedergelassenen Hausärzte direkt zu erreichen, gelingt uns derzeit nicht. Das muss man einfach so sagen. Wir erreichen sicherlich einen Teil der Praxen, die in der DEGAM organisiert sind. Wir motivieren die Autoren, ihre Leitlinien auf Tagungen der Berufsverbände und in Artikeln vorzustellen. Und wir sind bei AMBOSS, Deximed und auf Social-Media-Kanälen. Vor fünf Jahren haben wir angefangen, in die Öffentlichkeitsarbeit zu den Leitlinien zu investieren, weil wir wissen, wir müssen sie in die Breite bringen. Aber die Implementierung ist ein dickes Brett.
Schübel: Ich denke, die größte Ressource, die in die Implementierung geht, ist Netzwerkarbeit, das heißt vor allem Vernetzung mit dem Institut für hausärztliche Fortbildung des Hausärzteverbandes. Da sind auch die Hausärzte von der Basis vor Ort, die jetzt vielleicht nicht so super wissenschaftsaffin sind, aber trotzdem up to date bleiben wollen. Das ist etwas, das wächst. Es gibt aber durchaus noch Ärztegenerationen, die gelernt haben: Ein guter Hausarzt ist der, der viel Erfahrung hat und der über die Patientenarbeit lernt. Punkt. Die kriegen wir gerade schlecht.
Voigt: Das dauert einfach, aber ich denke, dass wir schon ein Stück weiter sind.
DocCheck: Was ist ihr nächstes großes Projekt, um die Leitlinien in die Breite zu bringen?
Schübel: Noch nicht spruchreif, aber in der Diskussion ist natürlich das große Thema KI. Wenn man in das Praxissystem eine Frage eingibt, und die KI generiert eine DEGAM-Leitlinien-orientierte Antwort, die auch wirklich korrekt ist – da arbeiten wir gerade dran, auch interdisziplinär. Ein zweites Thema: Wie lassen sich Leitlinien in das PVS-System integrieren? Wenn in der Hausarztpraxis zum Beispiel ein Schilddrüsenmedikament verordnet wird und dann aufploppt: „Sie haben keine entsprechende Diagnose kodiert, bitte prüfen Sie die Verordnung.“ Das wäre natürlich super, aber die Heterogenität im deutschen Verwaltungssystem macht so eine Implementierung schwierig.
DocCheck: Es gibt auch Kritik an Leitlinien. Haben Sie dafür Verständnis?
Schübel: Wir bemühen uns schon, Leitlinien möglichst kurz zu halten. Das hilft auch Studierenden für die Prüfungsvorbereitung. Man muss sich auf einen Blick informieren können. Allerdings kann man eine S3-Leitlinie auch nicht unbegrenzt kürzen, sie muss ja wissenschaftlich gut begründet und nachvollziehbar sein. Unter 50 Seiten kommt man kaum.
DocCheck: Es überrascht mich, dass Sie das als erstes nennen. Leitlinien sind ja nicht als Abendlektüre gedacht, die man von vorne bis hinten durchliest, sondern eher als Nachschlagewerk.
Voigt: Eine Kritik ist auch, dass Leitlinienempfehlungen manchmal nicht praktikabel sind. Deshalb sind immer Niedergelassene an der Erstellung beteiligt. Wir führen auch einen Praxistest durch. Trotzdem gibt es das Feedback, dass manches nicht gut funktioniert. Bei der neue Schilddrüsenleitlinie, die wir gerade fertig gestellt haben, bekamen wir schon im Vorfeld die Rückmeldung, dass die Patienten das Monitoring so nicht mitmachen würden.
DocCheck: Weil sie öfter kommen müssten?
Voigt: Nein, seltener!
Schübel: Ein Patient, der es gewöhnt ist, einmal im Jahr zur Kontrolle zu kommen, der ist natürlich schon ein bisschen irritiert, wenn man sagt, es reicht, wenn er in fünf Jahren oder sogar gar nicht mehr kommt. Das fühlt sich für den Patienten komisch an.
DocCheck: Es kann aber doch nicht sein, dass die Leute trotzdem auf Kassenkosten weiter einmal im Jahr kommen, wenn es nicht notwendig ist.
Schübel: Ich bin da ganz bei Ihnen.
Voigt: Der Irrglaube, auf der sicheren Seite zu sein, wenn man öfter guckt, ist eine Baustelle sowohl bei Patienten – Stichwort Gesundheitskompetenz –, als auch bei Ärztinnen und Ärzten.
Schübel: Ich möchte noch zu Ihrem Punkt, dass Leitlinien Nachschlagewerke bei speziellen Fragen sind, zu einer kleinen Gegenrede ausholen: Jemand, der Patienten jedes Jahr zur Knoten-Kontrolle zum Ultraschall einbestellt, der hat keine Frage. Der fühlt sich total sicher, also schaut er auch nicht in der Leitlinie nach. Und den müssen wir auch kriegen. Nur dann ändern wir Versorgung. Das ist der große Knackpunkt.
DocCheck: Reden wir über Geld. Ich habe einmal mit einer Hausärztin gesprochen, die sagte, sie kann mit strenger Ausrichtung auf Evidenz ihre Praxis bald zumachen, weil sie nichts mehr verdient. Gerade die DEGAM ist berüchtigt für ihre vielen negativen Empfehlungen. Wird Ihnen das manchmal vorgeworfen?
Voigt: Man müsste da mal in die Tiefe gehen und nachfragen, welche Empfehlungen in welchen Leitlinien es denn sind, die solche Widerstände auslösen.
Schübel: Ich kann das nicht verstehen. Ich arbeite in einer Gemeinschaftspraxis mit drei Ärzten sehr leitlinienorientiert und wir kommen gut zurecht. Wir könnten sicherlich noch besser verdienen, wenn wir abweichen würden. Wir haben auch ein Sonographiegerät, und natürlich muss man so ein teures Gerät refinanzieren. Der Fehlanreiz Geld muss aus der Untersuchung raus. Das sabotiert Leitlinienempfehlung.
DocCheck: In einer Untersuchung von Wangler kam heraus, dass 10 Prozent der Hausärzte, die an der Befragung teilgenommen haben, Leitlinien gar nicht nutzen. Was macht das mit Ihnen? Spüren Sie Frust? Wut?
Schübel: Ja, schon. Auch Hilflosigkeit. Andererseits kann ich mir schon auch vorstellen, wie es zu der Verweigerung kommt. Man macht 30 Jahre diesen Job, es läuft gut, die Patienten sind zufrieden. Warum soll man irgendwas verändern? Wenn man in dieser Blase hängt und nicht gerüttelt wird, ist das schon irgendwie nachvollziehbar.
DocCheck: Der Aderlass galt auch fast 2000 Jahre als eine tolle Idee. Eigentlich braucht es nicht viel wissenschaftliches Denken, um einzusehen, dass die Erfahrung, dass es gut läuft, ein Kurzschluss ist. Ist bei diesen 10 Prozent Hopfen und Malz verloren?
Voigt: Es wird schwer sein, an die ranzukommen. Aber ich denke, es wächst sich aus. Wir brauchen einen langen Atem.
DocCheck: Spielen eventuell auch Animositäten gegenüber der DEGAM eine Rolle?
Schübel: Da kommt dann das Argument mit dem Elfenbeinturm: Das sind die von der Uni, die in ihren Büros sitzen und bestimmen, wie wir draußen arbeiten sollen. Das ist ein häufiges Bild, das aber nicht stimmt. Die akademische Allgemeinmedizin ist ein junges Fach. Der Hausärzteverband ist deutlich älter, die DEGAM kam dann später dazu. Die Zusammenarbeit von HÄV und DEGAM ist unglaublich wichtig für die Qualität der hausärztlichen Arbeit, und die hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Früher waren das zwei absolut getrennte Strukturen, die teilweise auch gegeneinander gearbeitet haben. Dass die beiden Organisationen zusammenwachsen und gemeinsame Veranstaltungen machen, ist eine riesige Ressource, die wir nutzen müssen. Damit wird das Fach besser. Es wird immer gesagt, dass Ärzte fehlen, es wird also über Quantität geredet. Wir brauchen aber auch Qualität, was in der politischen Diskussion häufig viel zu kurz kommt. Und dafür sind die Leitlinien ja absolut unabdingbar. Sie sind die Hand, die sich Uni und Praxis reichen. Beides gehört zu dem Fach dazu, eines alleine funktioniert nicht.
Voigt: Deswegen haben wir dagegen protestiert, dass der G-BA die Mittel für den Innovationsfonds halbieren will. Ohne die G-BA-Förderung hätten wir zum Beispiel unsere neue Schilddrüsen-Leitlinie nicht geschafft. Auch wenn fast alles ehrenamtlich entwickelt wird, brauchen wir diese Förderung, zum Beispiel für die Literaturrecherche und -bewertung.
DocCheck: Noch eine Frage zum Verhältnis zu anderen Fachgesellschaften bei der Leitlinienerstellung. Bei der Leitlinienkonferenz der AWMF vor einem Jahr haben Sie, Frau Schübel, betont, wie wichtig es ist, dass sie bei den Leitlinien mit den Spezialdisziplinen zusammenarbeiten. Klappt das gut?
Schübel: Teils teils. Und zunehmend besser. Aber der Austausch ist enorm wichtig. Denn das Patientenklientel, das in die Hausarztpraxis kommt, ist ein ganz anderes, es ist viel breiter, bunter, als das, das in die endokrinologische Praxis kommt – mit gravierenden Folgen für Diagnostik und Therapie. Das wird in der Ausbildung aber vernachlässigt. Man lernt im Studium Universitätsmedizin, also die Medizin, die man in der Regel an der Uniklinik macht. Das ist keine Hausarztmedizin. Das heißt, die Versorgung, die im Land am meisten gebraucht wird, findet in der Ausbildung nur zu einem geringen Prozentsatz statt.
DocCheck: Konkret gefragt: Ist Ihre Mitarbeit bei fachspezifischen Leitlinien gerne gesehen? Trotz Ihrer Sondervoten?
Voigt: Es gibt schon einige wenige Positivbeispiele. Wir werden sogar direkt zur gemeinsamen Federführung von Leitlinien eingeladen, wie zum Beispiel bei der Leitlinie zu sexuell übertragbaren Krankheiten.
Schübel: Ansonsten ist es schon schwierig, weil man sehr schnell in die Querulantenrolle kommt. Alle stimmen zu und heben die Hand bis auf einen, und das ist der von der DEGAM. Das ist leider oft so.
Voigt: Man rutscht auch in Rollenmuster rein. Man ist aus der Perspektive der anderen der Meckerer und man nimmt diese Rolle irgendwann auch an und wird kritischer. Das sind keine schönen Dynamiken, die da passieren. Und es ist so schade – denn man könnte es auflösen. Es ist ja eigentlich kein Meckern, sondern wir kommen aus einem anderen Versorgungssetting. Man muss einfach sehen, dass die Allgemeinmedizin mehr ist als die Summe der anderen Fachdisziplinen. Sie ist eine eigene Medizin.
DocCheck: Ich erinnere mich nicht daran, dass bei Sondervoten der DEGAM stehen würde, dass es nur für das Hausarztsetting gilt.
Schübel: Ja, das wäre richtig. Ein Beispiel: Der Calcitoninwert ist ein Standardmarker für einen speziellen Schilddrüsentumor in der Endokrinologie, der bei allen Patienten mit einem Knoten einmal gemessen wird. Die Empfehlung war über Jahre unangetastet. Wir haben das für die Allgemeinmedizin untersucht. Jetzt halten Sie sich fest: Für die Population in der Hausarztpraxis muss man 50.000 Patienten untersuchen, um den einen rauszufischen, der den Tumor hat. Das ist für dieses Setting vollkommen absurd.
DocCheck: Weil es hieße, dass selbst bei einer Test-Spezifität von 99 Prozent auf einen richtig-positiven Test gut 500 Fehlalarme kämen.
Schübel: Deswegen haben Sie schon recht, in dem Sondervotum müsste drinstehen, dass die Empfehlung nicht ins Hausarztsetting übertragen werden kann.
Voigt: Und was auch noch dazukommt, ist, dass wir in der Hausarztpraxis sehr häufig multimorbide Patienten mit einer Polymedikation haben. Eine Leitlinie aber richtet den Fokus nur auf eine Indikation. Das ist etwas, was selbst in DEGAM-Leitlinien nicht ausreichend, aber in fachspezialistischen Leitlinien noch viel weniger adressiert wird.
Schübel: Außerdem arbeiten wir in der Hausarztpraxis viel partizipativer. Der Patientenwunsch ist ein viel größeres Thema als in der spezialistischen Praxis, glaube ich. Wir reden mit den Patienten mehr darüber, was ihnen wichtiger ist, lieber Symptome reduzieren oder Leben verlängern.
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