Bei einer Karotisstenose ist ein Stent der medikamentösen Therapie überlegen – das zeigen neue Daten. Warum die konservative Therapie trotzdem für die meisten Patienten die beste Wahl bleibt.
Eine Engstelle der Halsschlagader, eine sogenannte Karotisstenose, ist häufig. Ungefähr 4 % der Bevölkerung sind von einer mehr als 50%igen Engstelle betroffen. Bei Rauchern und im höheren Lebensalter ist sie noch einmal deutlich häufiger anzutreffen. Eine Karotisstenose kann Schlaganfälle verursachen. An den Plaques, die die Stenose verursachen, ist die Gefäßinnenwand geschädigt. Hier können sich Blutgerinnsel bilden, die ins Gehirn gelangen und dort Schlaganfälle auslösen können.
Oft wird eine Karotisstenose im Rahmen der Abklärung nach einem Schlaganfall oder einer TIA festgestellt. Hat die Stenose einen Schlaganfall verursacht, ist eine Operation die Therapie der Wahl. Oft wird eine Karotisstenose aber auch im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen entdeckt, ohne dass sie Symptome verursacht hat. In diesem Fall spricht man von einer asymptomatischen Karotisstenose.
Die Therapie der asymptomatischen Karotisstenose ist seit Langem umstritten. Die Leitlinie empfiehlt, bei einem Stenosegrad von 60 bis 99 % eine Karotis-Operation zu erwägen, sofern kein erhöhtes OP-Risiko besteht und weitere Risikofaktoren für einen durch die Stenose bedingten Schlaganfall vorliegen. Ein Stenting kann laut Leitlinie als Alternative in Betracht gezogen werden. Dies gilt besonders in Fällen, in denen die OP aufgrund der Lage oder Konfiguration der Stenose schwierig ist.
Die Empfehlungen sind jedoch vorsichtig, da die zugrunde liegenden Studiendaten schon älter sind. Denn, die Untersuchungen wurden überwiegend in den 1990er- und 2000er-Jahren durchgeführt. Seitdem hat sich die medikamentöse Therapie erheblich weiterentwickelt. Durch Medikamente wie Statine und die konsequente Anwendung von Antithrombotika ist das Risiko für Schlaganfälle bei konservativer Therapie deutlich gesunken – so auch das Schlaganfall-Risiko bei asymptomatischer Karotisstenose.
Die lang ersehnten Ergebnisse der CREST-2-Studie wurden jetzt im New England Journal of Medicine veröffentlicht. In zwei Parallelstudien wurde die Karotis-Operation und die Stent-Implantation jeweils mit der alleinigen medikamentösen Therapie verglichen. Dabei zeigte sich, dass die Stent-Einlage im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie besser vor Schlaganfällen schützt. Für die Operation konnte hingegen kein Unterschied nachgewiesen werden.
Es ist zu erwarten, dass aufgrund dieser Ergebnisse das Karotis-Stenting in Zukunft deutlich häufiger durchgeführt werden wird. Die Ergebnisse werden sehr positiv bewertet, so berichtet auch Prof. Peter Berlit, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN):
Die aktuelle Studie könnte nun zu einer Anpassung der Therapieempfehlungen führen, zumal in Deutschland die Sicherheit des Karotis-Stentings, insbesondere bei elektiven Eingriffen, sehr hoch ist.
Ist die Sache damit geklärt? Sollte das Karotis-Stenting in Zukunft die Standardtherapie bei asymptomatischer Karotisstenose werden? Zur Beantwortung dieser Fragen lohnt sich ein Blick in die Details der Studienergebnisse. Es wurden 1.245 Patienten eingeschlossen und zu gleichen Teilen entweder der Gruppe „Karotis-Stenting plus medikamentöse Therapie” oder der Gruppe „medikamentöse Therapie allein” zugeordnet. Beim Stenting betrug das Risiko für eine Komplikation des Eingriffs oder einen Schlaganfall nach vier Jahren 2,8 %, bei der alleinigen medikamentösen Therapie 6,0 %. Es gab also eine Risikoreduktion um gut die Hälfte und eine absolute Risikoreduktion um 3,2 %.
Der Knackpunkt ist der als Ergebnis gemessene Wert, der auch als primärer Endpunkt bezeichnet wird. Für den Endpunkt wurden zwei Dinge kombiniert: zum einen das Auftreten eines Schlaganfalls oder der Tod in den ersten 44 Tagen. Diese Ereignisse traten bei 8 von 616 Patienten in der Stent-Gruppe auf (ein Tod und sieben Schlaganfälle), jedoch bei keinem in der konservativen Gruppe. Andererseits ein Schlaganfall auf der Seite der Karotisstenose in den folgenden vier Jahren. Dieses Ereignis trat bei 7 von 616 Patienten in der Stent-Gruppe und bei 28 von 629 Patienten in der konservativen Gruppe auf. Wenn man beide Ereignisraten zusammennimmt, ergibt sich der Unterschied von 2,8 % in der Stent-Gruppe und 6,0 % in der konservativen Gruppe.
Aber: Um die Bedeutung der Studienergebnisse ehrlich zu bewerten, müssen beide Teilaspekte getrennt betrachtet werden. Schließlich macht es einen Unterschied, ob ein Schlaganfall unmittelbar nach der Stent-Einlage oder erst Jahre später auftritt. Zudem ist nicht jeder Schlaganfall gleich bedeutsam: Es gibt schwere, behindernde Schlaganfälle, aber auch leichtere Formen, von denen sich Patienten gut erholen. Durch die Stent-Einlage konnten überwiegend leichtere Schlaganfälle verhindert werden. Schwere Schlaganfälle waren insgesamt selten. Die Komplikationen bei der Stent-Einlage sind zwar selten, können aber schwerwiegend sein: Ein Patient verstarb und es kam zu zwei schweren Schlaganfällen.
Die Studienergebnisse sind komplex und es müssen viele Zahlen analysiert werden. In einem zeitgleich zur Studie im New England Journal of Medicine veröffentlichten Editorial werden sie wie folgt zusammengefasst: Von 100 Patienten, die mit einem Stent behandelt werden, kann nur bei einem pro Jahr ein Schlaganfall verhindert werden. Dafür erleidet ein Patient durch die Prozedur einen Schlaganfall oder stirbt. Nach vier Jahren wird die Stent-Einlage bei 95 Patienten (demnach 95 %) umsonst gewesen sein, da sie ohnehin keinen Schlaganfall erlitten hätten.
Ehrlich aufgeklärt, werden sich die meisten Patienten vermutlich gegen die Stent-Einlage entscheiden. Deshalb ist und bleibt die konservative Therapie mit Einstellung der Risikofaktoren die beste Option für die meisten Menschen mit einer asymptomatischen Karotisstenose.
Quellen:
Brown et al.: Managing Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med, 2025. doi: 10.1056/NEJMe2515725
Brott et al.: Medical management and revascularization for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med, 2025. doi: 10.1056/NEJMoa2508800
Bildquelle: Mitchell Luo, Unsplash
