Antibabypille: Besser als ihr Ruf?

Antibabypille: Besser als ihr Ruf?Immer weniger junge Frauen entscheiden sich für die Pille als Verhütungsmittel – vor allem die beängstigenden Nebenwirkungen rückten medial in den Fokus. Worüber ihr Patientinnen aufklären solltet.Die kombinierte orale Kontrazeption, allgemein als die Pille bezeichnet, kam 1961 auf den Markt. Damals, obwohl noch in sehr hoher Dosierung, war sie der Befreiungsschlag schlechthin. Sexualität konnte nun losgelöst von ungewollten Schwangerschaften gelebt und die Familienplanung an die individuellen Bedürfnisse angepasst werden. Frau hatte es ab jetzt selbst in der Hand, wann und wie viele Kinder sie bekommen möchte. Die hohen Anfangsdosierungen haben sich mehr als halbiert, während eine hohe Verhütungssicherheit und gute Zyklusstabilität gewährleistet bleiben. Bioidentische Östrogene oder Gestagen-Monopräparate liegen im Trend. Es haben sich aber neben der oralen Applikationsform auch transdermale (Verhütungspflaster), vaginale (Verhütungsring) und intrauterine (Hormonspirale) Anwendungswege aufgetan. Lange zählte die Pille in den Industrienationen zur häufigsten Form der Empfängnisverhütung, in Deutschland wurde sie 2023 erstmals zugunsten des Kondoms auf Platz zwei verdrängt. Gleichzeitig wird hormonelle Verhütung medial zunehmend negativ bewertet und in der gynäkologischen Praxis immer häufiger kategorisch abgelehnt – zu Recht?Hormonelle Verhütung braucht AbwägungEs existieren klare Kontraindikationen und individuelle Risikofaktoren, weshalb effektive Verhütungsberatung ein Mindestmaß an Professionalität und Zeit erfordert. Schnell mal ein Rezept unterschreiben, ohne Anamnese und Fragebogen, mag lukrativ sein, wird aber den Patientinnen nicht gerecht und fördert das allgemeine Hormon-Bashing. Für Experten und solche, die es werden möchten, ist die international anerkannte Kategorisierung nach Kontraindikationen des US-amerikanischen Gesundheitsministeriums empfehlenswert. Schon ein kurzer Überblick macht deutlich, dass bei der kombinierten oralen Kontrazeption mehr Vorsicht geboten ist als bei den Gestagen-Monopräparaten. Die Tabelle vergibt dann eine rote Warnfarbe und Kategorie 3 bis 4 (also eingeschränkte bis keine Empfehlung) wenn das Risiko den Nutzen übersteigt. Hilfreich für die täglich Praxis ist auch der Leitfaden Kontrazeption mit OC von Römer und Göretzlehner, worin die Anwendung oraler Kontrazeptiva in 238 Problemsituationen beleuchtet wird.

Hier ist Vorsicht angebracht:

Thrombosen und mehr

Kombinierte Kontrazeptiva erhöhen, je nach Zusammensetzung und anamnestischen Risikofaktoren, die individuelle Thrombosegefahr. Eine Kombination mit Levonorgestrel steigert bekanntlich die TVT-Inzidenz auf 5–7 Fälle pro 10.000 Frauen pro Jahr – bei Nichtanwenderinnen wären es 2 Fälle. Bei Kombinationen mit z. B. Dienogest oder Desogestrel geht man von 8 bis 12 Fällen aus. Daher sollte bei der Erstanwendung von kombinierten Kontrazeptiva bevorzugt ein Präparat mit Levonorgestrel gewählt werden. Auch scheinen, nach derzeitigem Kenntnisstand, bioidentische Östrogenkomponenten ein vergleichbar niedriges Thromboserisiko zu haben. Vorübergehende Pillenpausen sind kontraproduktiv, da das Thromboserisiko in den ersten 12 Einnahmemonaten am höchsten und bereits nach einem Monat Unterbrechung wieder so hoch wie zu Beginn ist. Je mehr weitere Risikofaktoren wie Adipositas, erhöhtes Alter, Nikotinabusus oder Immobilisation hinzukommen, desto zurückhaltender sollten kombinierte Präparate eingesetzt werden.

Klare Kontraindikationen sind anamnestische thromboembolische Ereignisse oder hereditäre Thrombophilien. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Herzkreislauferkrankungen, einer Hypertonie, Migräne mit Aura und Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus mit Gefäßalterationen. Außerdem bei Leber- und Gallenerkrankungen. Schon ein Blick auf die internationale Anwendungsempfehlung zeigt, dass Gestagen-Monopräparate (oral, subkutan, intramuskulär oder intrauterin) hauptsächlich in der grünen Kategorie 1 und 2 liegen. Sie haben nach aktueller Datenlage kaum Einfluss auf das Gerinnungssystem (ausgenommen ist die sogenannte 3-Monatsspritze) und scheiden nur bei hormonabhängigen Karzinomerkrankungen und in wenigen Einzelsituationen aus. Sie können auch in der Stillzeit angewandt werden.

Neoplasien

Immer wieder kontrovers wird die Frage diskutiert, inwieweit hormonelle Verhütungsmittel Tumore hervorrufen. Verbindungen mit Chlormadinon-, Nomegestrol- und Medroxyprogesteronacetat (hier und hier) erhöhen das Risiko für die Entwicklung eines Meningeoms, insbesondere bei längerer Anwendung. Ein Beweis, dass hormonale Kontrazeptiva Mammakarzinome induzieren, gibt es laut dem renommierten Arbeitstreffen des Züricher Gesprächskreises nicht. Nach aktueller Datenlage bleibt es unklar, ob das Brustkrebsrisiko beeinflusst wird. Man geht von einem möglicherweise in absoluten Zahlen gering erhöhten Risiko aus, unter hormoneller Kontrazeption ein Mammakarzinom zu entwickeln. Dagegen wird in der Literatur über eine signifikante Risikoreduktion für Ovarial-, Endometrium- und Kolonkarzinomen berichtet, dessen protektiver Effekt mit der Dauer der Anwendung zunimmt.

Mentale Gesundheit

Auch das Depressionsrisiko unter einer hormonellen Kontrazeption wird kontrovers diskutiert. Eine finnische Studie hat nun ein eher unerwartetes Ergebnis publiziert: Untersucht wurden Daten von 117.360 Frauen im Alter von 15 bis 49 Jahren, bei denen zwischen 2018 und 2019 erstmals eine Depression diagnostiziert wurde. Im Fokus stand der Vergleich zwischen Probandinnen, die hormonelle Kontrazeptiva eingenommen hatten und Nicht-Anwenderinnen.

Die zentrale Erkenntnis der Studie war: Die Einnahme kombinierter hormoneller Kontrazeptiva stellte sich in der untersuchten Kohorte mit einem leicht verringerten Depressionsrisiko dar. Dieser signifikante Effekt fiel insbesondere bei Wirkstoffkombinationen aus Ethinylestradiol/Gestoden bzw. Ethinylestradiol/Drospirenon oder Estradiol/Nomegestrol auf. Der protektive Effekt war altersunabhängig. Gestagen-Monopräparate wie Levonorgestrel oder Desogestrel zeigten keinen signifikanten Einfluss auf das Depressionsrisiko.

Methodische Einschränkungen waren, dass die Auswertung lediglich auf ausgegebene Präparate ohne exakte Anwendungsbestätigung beruhte und soziale Einflussfaktoren nicht vollständig berücksichtigt wurden. Dennoch wurden im Gegensatz zu vorausgegangenen Studien, die zum Teil auf ein erhöhtes Depressionsrisiko unter hormoneller Verhütung hingewiesen hatten, diese Befürchtungen in Frage gestellt und deuten bei bestimmten Kombinationen möglicherweise sogar einen leicht schützenden Effekt für die mentale Gesundheit an. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Einfluss hormoneller Kontrazeptiva auf das Thromboserisiko belegt ist, wohingegen bezüglich des kanzerogenen und mentalen Risikos noch viele Fragen offen sind.

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Wo ein klarer Benefit bestehtHormonelle Kontrazeptiva zeichnen sich bei richtiger Anwendung durch eine sehr hohe Verlässlichkeit (niedriger Pearl-Index) aus und verhindern in hohem Maße Schwangerschaftskonflikte. Wichtig ist, den genauen Einnahmemodus im Erstgespräch aufzuzeigen, daneben mögliche Medikamenteninteraktionen zu überprüfen und Sondersituationen wie Magen-Darm-Irritationen zu besprechen. Daneben existieren signifikante medizinische Zusatzeffekte, die in der gynäkologischen Praxis häufig genutzt werden, u. a. bei:

Zyklusstörungen und Dysmenorrhö

Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS), Hirsutismus und Akne (antiandrogener Gestagenanteil)

Prämenstruelle dysphorische Störungen (PMDS)

Endometriose (Gestagen-Monopräparate)

Fazit für die PraxisEine gute und sichere Antikonzeption beginnt mit einer ausführlichen Anamnese, dem Aufzeigen aller in Frage kommenden Alternativen und einer individuellen Beratung. Bei Beachtung von Risikofaktoren und Kontraindikationen bleibt die klassische Kombinations-Pille eine empfehlenswerte Möglichkeit. Gestagen-Monopräparate haben ein breites Einsatzspektrum und finden gerade in thromboembolischen Risikokonstellationen und während der Stillphase eine breite Anwendung. Verhütung sollte dem Sicherheitsanspruch der Patientin und ihrer Lebenssituation angepasst sein. „Wäre es schlimm, wenn Sie jetzt schwanger werden würden?“, klärt solche Situationen. Möchte die Patientin auf keinen Fall schwanger werden, dann wären die sicheren hormonellen Kontrazeptiva oder ggf. ein hormonfreies Intrauterinpessar (z. B. Kupferspirale) zu bevorzugen. Lautet die Antwort „Nein, aber ein bisschen Zeit wollte ich mir schon noch lassen. Nehmen will ich nichts“, dann können unsicherere Alternativen wie Verhütungscomputer oder Barriere-Methoden eine akzeptable Wahl sein. Kontrazeptionsberatung gehört in die Hände von Fachleuten mit Expertise, Empathie und Entschleunigung. Damit wäre eine kategorische Ablehnung hormoneller Verhütung schwer nachvollziehbar.

^Quellen:

^{Centers for Disease Control and Prevention et al.: Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 2024. Online}

^{Römer et al.: Kontrazeption mit OC, orale Kontrazeption in 238 Problemsituationen. De Gruyter, 2017. ISBN: 978-3-11-050000-4}

^{Rote-Hand-Brief: Chlormadinonacetat und Nomegestrolacetat: Maßnahmen zur Minimierung des Meningeomrisikos. 2022. Online}

^{Rote-Hand-Brief: Medroxyprogesteronacetat: Meningeomrisiko und Maßnahmen zur Minimierung dieses Risikos. 2024. Online}

^{Birkhäuser M et al.: Aktuelle Empfehlungen zur hormonellen Kontrazeption. Frauenarzt, 2024. Online}

^{Toffol et al.: Use of systemic hormonal contraception and risk of depression. European Journal of Epidemiology, 2025. doi:}^{10.1007/s10654-025-01267-0}

Bildquelle: Kristina Shvedenko, Unsplash