Ein Mann erleidet einen epileptischen Anfall. Die Ursache scheint schnell gefunden – doch irgendetwas passt nicht. Stelle die richtige Diagnose in unserem interaktiven Fall.
Ein 56-jähriger Mann wird nach einem Zusammenbruch auf offener Straße vom Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Passanten hatten beobachtet, wie er gestürzt war und mit Armen und Beinen gezuckt hatte. Bereits zuvor war er durch unsicheren Gang und Torkeln aufgefallen. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes ist der Patient kreislaufstabil und reagiert auf Ansprache, wirkt jedoch verlangsamt, desorientiert und ist nicht auskunftsfähig. Zudem bewegt er den rechten Arm deutlich weniger als den linken. Der Rettungsdienst meldet ihn mit dem Verdacht auf einen epileptischen Anfall und möglichen Schlaganfall an. Während der Transportvorbereitung kommt es erneut zu einem generalisierten Anfall, der durch die Gabe von 10 mg intranasalem Midazolam gestoppt werden kann, sodass der Transport in die Klinik möglich ist.
Der Patient kommt zu dir in die Notaufnahme. Während das Team bereits Vitalwerte erhebt und Blut ins Labor schickt, beginnst du mit der Anamnese. Dabei kommst du allerdings nicht weit, da der Patient schläfrig ist und weiterhin keine adäquaten Antworten gibt. Informationen oder Kontaktmöglichkeiten zu Angehörigen liegen nicht vor. Du untersuchst den Patienten körperlich und erhältst folgende Informationen:
Körperliche Untersuchung
Mit Spannung bist du bei der Durchführung des CT dabei. Im Nativ-CT zeigt sich eine kleine intrazerebrale Blutung links frontal. Die CT-Angiographie ergibt keinen Anhalt für eine Gefäßmalformation als Ursache der Blutung.
Nativ-CT: intrazerebraler Blutung im linksfrontalen Marklager.
Auch die Laborwerte sind mittlerweile eingetroffen:
Wert (Einheit)
Ergebnis
Normwert
Blutbild
Leukozyten (Tsd./µl)
15,19 ↑
4 - 10
Thrombozyten (Tsd./µl)
247
176 - 391
Erythrozyten (Mio/µl)
4,36
4,0 - 5,2
Hämoglobin (g/dl)
17
13,5 - 17,6
Hämatokrit (%)
49,6
39,6 - 50,6
MCV (fl)
110 ↑
80 - 95
Gerinnung
Quick (%)
108
70 - 130
INR
0,96
0,85 - 1,15
PTT (s)
26
25,1 - 37,7
Weitere Werte
Natrium (mmol/l)
135 ↓
136 - 145
Kalium (mmol/l)
3,2 ↓
3,4 - 4,9
Kreatinin (mg/dl)
0,84
0,51 - 0,95
GOT (U/l)
83 ↑
10 - 50
GPT (U/l)
36
CRP (mg/l)
16,4 ↑
< 5
Der Fall scheint geklärt. Es handelt sich um eine intrazerebrale Blutung links frontal, die epileptische Anfälle, eine Hemiparese rechts und eine Aphasie verursacht hat. Die Sprachstörung und die Hemiparese könnten zusätzlich auch postiktal, also durch die Nachwirkungen des epileptischen Anfalls, bedingt sein. Eine gewisse Besserung der neurologischen Ausfälle ist deshalb in den nächsten Stunden oder Tagen zu erwarten. Um weitere Anfälle zu verhindern, beginnst du eine antikonvulsive Therapie mit Levetiracetam. Den Blutdruck stellst du auf Werte < 140 systolisch ein, um eine Nachblutung zu verhindern. Die Blutgerinnung ist normal und es gibt keine Hinweise darauf, dass der Patient Antikoagulantien einnimmt, sodass diesbezüglich kein Handlungsbedarf besteht.
Du planst die Aufnahme auf die Stroke Unit. Wegen der Blutung muss der Patient per Monitor und klinisch engmaschig überwacht werden. So kann eine mögliche Verschlechterung im kurzfristigen Verlauf rasch entdeckt und entsprechend darauf reagiert werden. Mittlerweile ist die Lebensgefährtin des Patienten bei dir aufgetaucht. Sie kann dir den Verlauf der letzten Tage schildern. Sie berichtet, dass es ihm schon seit zwei Tagen schlecht ginge und er über ungewöhnlich starke Kopfschmerzen geklagt habe. Es besteht ein chronischer Alkoholmissbrauch und Nikotinmissbrauch, der sich auch in den Laborwerten bemerkbar macht. Weitere Vorerkrankungen bestehen nicht und er nimmt keine Medikamente ein.
Auch wenn du die Hirnblutung schnell erkannt und die richtige Therapie eingeleitet hast, gibt es etwas, das dich stört: Die starken Kopfschmerzen in den letzten Tagen und die Schwere der neurologischen Ausfälle passen nicht zu der doch eher kleinen Blutung. Zudem ist die Lokalisation der Blutung ungewöhnlich. Insgesamt kommen Hirnblutungen relativ häufig vor. Sie sind oft durch Bluthochdruck bedingt und liegen dann typischerweise tiefer in den Stammganglien und nicht, wie in diesem Fall, direkt subkortikal im Frontallappen. Außerdem stolpern du und der Radiologe noch über eine weitere Auffälligkeit im CT.
CT-Angiographie, koronare Ebene.
Bereits im Nativ-CT war aufgefallen, dass der Sinus sagittalis superior hyperdens, also ungewöhnlich dicht, erscheint. Deshalb wurde erneut Kontrastmittel verabreicht und eine CT-Venographie durchgeführt, die hier abgebildet ist. Die Venographie funktioniert wie eine „normale“ CT-Angiographie, der einzige Unterschied ist der Zeitpunkt des Scans nach der Kontrastmittelgabe. Bei der Venographie wartet man 45–60 S ab, bis die Bilder akquiriert werden, damit das Kontrastmittel genügend Zeit hat, sich in den Venen zu verteilen. Auch wenn die MR-Venographie der Goldstandard zum Nachweis einer Sinusthrombose ist, hat auch die CT-Venographie eine hohe Sensitivität und Spezifität. Sie ist unkompliziert und schnell durchführbar und wird deshalb in der Praxis häufig angewandt.
Zum Glück wart ihr, du und dein Kollege aus der Radiologie, wachsam und habt auf Details bei der Symptomatik und in der Bildgebung geachtet. So habt ihr nicht nur die Hirnblutung, sondern auch die Thrombose entdeckt. Aber wie stehen die beiden Befunde in Zusammenhang? Auf den ersten Blick schließen sie einander aus. Eine Thrombose wird durch eine aktivierte Blutgerinnung verursacht, eine Blutung hingegen durch eine gehemmte Blutgerinnung begünstigt. Wenn also das eine passiert, sollte das andere eigentlich umso unwahrscheinlicher sein.
Nicht so im Fall der Sinusthrombose: Die Hirnsinus sind spezielle venöse Strukturen, über die das Blut vom Gehirn in die Jugularvenen und schließlich zurück zum Herzen fließt. Entsteht hier eine Thrombose, wird der Blutfluss aus dem Gehirn gestört. Dadurch kommt es zu einem Blutstau und einer Druckerhöhung im venösen System. Die Druckerhöhung überträgt sich auf die kleinen Kapillaren und Venolen, die diesen Druck schlecht aushalten. Sie können einreißen, sodass es zu Einblutungen kommt. In diesem Fall spricht man auch von „Stauungsblutungen“.
Du behandelst den Patienten mit Enoxaparin 2 x 80 mg subkutan. Die antikonvulsive Therapie mit Levetiracetam wird zunächst fortgeführt. Der Patient wird auf der Stroke Unit überwacht. Hier bessern sich die neurologischen Defizite rasch: Die Sprachstörung und die Hemiparese rechts bilden sich zurück; wahrscheinlich waren sie zum größten Teil Nachwirkungen der epileptischen Anfälle. Am Tag nach der Aufnahme besteht nur noch eine minimale Schwäche im rechten Arm; auch diese bildet sich noch während des Krankenhausaufenthalts zurück. Bei stabiler klinischer Situation wird die Antikoagulation nach fünf Tagen auf eine orale Antikoagulation umgestellt.
In der Anamnese ergeben sich keine weiteren thrombotischen Ereignisse. Bis auf den Nikotin- und Alkoholabusus finden sich keine Risikofaktoren für Thrombosen. Aufgrund der erstmalig aufgetretenen Thrombose besteht zum jetzigen Zeitpunkt kein Anhalt für eine generelle Thromboseneigung. Die Antikoagulation wird für eine Dauer von sechs Monaten empfohlen. Levetiracetam kann nach wenigen Wochen abgesetzt werden, da nach Rückbildung der Thrombose und der Stauungsblutung auch der Auslöser für die epileptischen Anfälle wegfällt.
In der Neurologie wird oft viel Wert auf korrekte Bezeichnungen gelegt. Im Alltag wird häufig der Begriff „Sinusvenenthrombose“ für venöse Thrombosen im Gehirn verwendet. Hierauf erwidern Neurologen, die Wert auf eine fehlerfreie Nomenklatur legen, gerne, dass es keine Sinusvenen gibt. Es gibt Hirnvenen und durale Sinus, aber nicht beides kombiniert. Der korrekte Begriff lautet deshalb „Zerebrale Venen- und Sinusthrombose“. Den meisten Betroffenen dürfte es jedoch relativ egal sein, ob sie an einer „Sinusvenenthrombose“ oder einer „Venen- und Sinusthrombose“ erkrankt sind. Wichtig bleibt, die Erkrankung schnell zu erkennen und richtig zu behandeln.
In der Akutphase wird mit niedermolekularem Heparin antikoaguliert, in der Folge mit direkten oralen Antikoagulantien.
Bildquelle: A. C., Unsplash
