In der Gynäkologie ist die Vorsorge besonders wichtig. Seit Neuestem spielen dabei auch HPV-Selbsttestungen eine Rolle. Zwei Fallbeispiele zeigen, wie sich diese Wege ergänzen – und Leben retten können.
Seit Anfang 2020 wurde das gynäkologische Krebs-Screening in Deutschland reformiert: Frauen im Alter von 20 bis 35 Jahren wird unverändert die jährliche Krebsvorsorgeuntersuchung empfohlen. Sie beinhaltet den jährlichen PAP-Test, bestehend aus einem zytologischen Abstrich der Portio und der Zervix. Die Befundung erfolgt durch einen Zytologen und wird entsprechend der Münchner Nomenklatur (hier) in die Gruppen I bis V eingeteilt. Ab einem Befund II-p erfolgt eine Wiederholung bzw. Abklärung nach einem vorgegebenen Abklärungsalgorithmus (hier). Bei der Inspektion und Palpation wird das äußere und innere Genitale auf mögliche Pathologien, z. B. einen Lichen sclerosus oder Veränderungen von Uterus und Adnexen, untersucht. Die Tastuntersuchung der Mammae ist ab dem 30. Lebensjahr Teil der Vorsorgeuntersuchung, bei anamnestischen Auffälligkeiten auch früher. Üblicherweise geht der körperlichen Untersuchung ein Anamnesegespräch voraus.
Neu ist seit mehr als fünf Jahren, dass Frauen ab dem 35. Lebensjahr anstatt jährlich jetzt alle drei Jahre einen PAP-Test erhalten. Neu hinzugekommen ist eine gleichzeitige Testung auf eine HPV-Infektion, kurz Ko-Test genannt. Auch hier wird bei auffälligen Befunden nach einem Abklärungsalgorithmus verfahren. Inspektion und Palpation des inneren und äußeren Genitals, sowie der Mammae sind obligat. Zwischen dem 50. und dem 75. Lebensjahr wird alle zwei Jahre ein Mammographie-Screening empfohlen. Abweichende Intervalle können notwendig sein, falls Befunde die Eigen- oder Familienanamnese betreffend vorliegen. Ein Hinweis auf das Darmkrebsscreening mittels Testmitgabe bzw. einer Weiterleitung zur Koloskopie rundet das ärztliche Gespräch ab. Eine weiterhin jährliche Vorstellung ist mit Hinblick auf anamnestische Veränderungen, der sinnvollen gynäkologischen Untersuchung und dem Augenmerk auf ein regelmäßiges Mammographie-Screening eine wertvolle Empfehlung.
Die jährliche Inzidenz des Zervixkarzinoms liegt in Deutschland bei etwa 4.700 Neuerkrankungen, mit einem mittleren Erkrankungsalter von 53 Jahren (hier). Knapp 1.600 Frauen versterben jährlich an den Folgen. Etwa vier von zehn erkrankten Frauen werden in einem frühen Tumorstadium (Stadium I) diagnostiziert. Die viel häufigere Vorstufe (Carcinoma in situ) wird meist im Rahmen der Früherkennung bei Frauen im Alter zwischen 35 und 40 Jahren entdeckt. Die Prognose ist in einem fortgeschrittenen Stadium weiterhin ungünstig. Im Jahr 2023 befragte die AOK online 10.000 Personen ab 18 Jahren nach ihrer Einstellung zur Krebsvorsorge. 64 % der Frauen und 46 % der Männer gaben an, regelmäßig an der Vorsorgeuntersuchung teilzunehmen.
Eine Infektion mit Humanen Papillomviren ist maßgeblich für die Entstehung u. a. des Zervixkarzinoms verantwortlich. Die STIKO empfiehlt daher seit 2007 eine Impfung gegen HPV-Viren für Mädchen zwischen 9 und 17 Jahren, seit 2018 gilt dies auch für Jungs. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten bis zum 18. Lebensjahr und teilweise auch darüber hinaus. Die Impfquote ist laut RKI nach wie vor zu niedrig. So hatten im Jahr 2023 im Alter von 15 Jahren nur etwa die Hälfte der Mädchen (55 %) und ein Drittel der Jungen (34 %) einen vollständigen Impfschutz vor HPV-assoziierten Krebserkrankungen.
Mittlerweile haben einige Länder vollständig auf ein Screening allein durch eine HPV-Testung – ohne Zytologie – umgestellt, etwa die Niederlande, Schweden oder Australien. Laut der Auswertung einer großangelegten kalifornischen Studie mit 1,2 Mio. Frauen liegt der Benefit einer zusätzlichen Zytologie bezüglich einer früheren Detektion bei höchstens fünf Fällen pro einer Million Frauen pro Jahr. Seit längerem wird zudem die Option einer HPV-Selbsttestung diskutiert. Im Gegensatz zu Deutschland gehört diese in den Niederlanden bereits zur Screening-Routine. Dort können Patientinnen zwischen 30 und 60 Jahren zwischen Entnahme in der Arztpraxis oder einer vaginalen Selbstentnahme zu Hause wählen. Die Schätzung der Selbsttest-Genauigkeit variiert. Teilweise wird von nahezu vergleichbaren Ergebnissen bei beiden Methoden berichtet, teils scheint die Rate an positiven Tests beim Selbsttest mit 7,4 % etwas geringer zu sein als bei ärztlicher Testung (9,3 %).
Eine britisch-amerikanische Studie hat sich mit den Auswirkungen der Angebotsmethoden zur Selbsttestung befasst. Grundsätzlich erhöhe das Angebot der Selbsttestung die Inanspruchnahme für notorische Nicht-Teilnehmerinnen, die ansonsten nicht gescreent worden wären. Rein postalische Angebote zur Bestellung von Selbsttest-Kits waren am wenigsten effektiv, persönliche Angebote mit Mitgabe, z. B. durch den Hausarzt, zeigten mit Abstand die größte Akzeptanz.
Für Frauen, die aus verschiedensten Gründen nicht am Screening teilnehmen würden, macht die Selbsttestung durchaus Sinn. Wobei hier noch an einheitlichen Methoden, deren Sensitivität und an praktikablen Vermittlungswegen geforscht werden muss. Allen anderen ist die jährliche Untersuchung in der gynäkologischen Praxis bevorzugt anzuraten, vorausgesetzt der prognostizierte Ärztemangel und die demographische Entwicklung lassen dies auch in Zukunft noch zu. In diesem Sinne beides – da wo es möglich oder nötig ist.
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