Eine chronische Rhinosinusitis stellt für Betroffene eine dauerhafte Belastung dar. Wann Patienten unters Messer sollten – und wovon abgeraten wird.
Eine funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (FESS) führt bei Patienten mit chronischer Rhinosinusitis bis sechs Monate nach der OP zu deutlichen Verbesserungen. Die Gabe von Antibiotika über drei Monate hingegen hatte keine positiven Effekte – das zeigt eine in The Lancet erschienene randomisiert-kontrollierte Studie von Wissenschaftlern des University College London (UCL), der University of East Anglia (UEA) in Norwich (Großbritannien) und der NHS Guy’s and St Thomas’ Foundation Trust in London.
Die Behandlung der CRS besteht im ersten Schritt aus nasalen Glukokortikoiden und Nasenspülungen mit isotonischer Kochsalzlösung. Zusätzlich können kurzzeitig systemische Glukokortikoide und/oder Antibiotika eingesetzt werden. Antibiotika sollten dabei nicht länger als drei Wochen verordnet werden. Etwa ein Drittel der Patienten spricht jedoch nicht ausreichend auf diese Standardtherapie an. Dann kann eine Operation, genauer eine funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation (englisch: functional endoscopic sinus surgery, FESS) in Betracht gezogen werden. Das Ziel der Operation besteht darin, die Verengungen zu beseitigen, so dass die Nasenflüssigkeit wieder besser abfließen kann und die Nasenhöhlen wieder besser belüftet werden.
„Bisher gibt es keine Ergebnisse aus randomisiert-kontrollierten Studien, die zeigen, dass eine FESS bei chronischer Rhinosinusitis zu besseren Ergebnissen führt als eine Langzeitbehandlung mit Antibiotika. Die bisherigen Studien zum Thema sind von methodisch geringer Qualität“, sagt Carl Philpott. Er ist Professor für Nasenheilkunde und Olfaktologie an der Norwich Medical School in Großbritannien und Erstautor der aktuellen Studie. Das Team um Philpott führte die Studie mit über 500 erwachsenen Patienten mit chronischer Rhinosinusitis mit oder ohne Nasenpolypen aus 20 medizinischen Einrichtungen in ganz Großbritannien durch. Dabei wurden nur Patienten einbezogen, die nach einer Standardbehandlung mit intranasalen Glukokortikoiden, Nasenspülungen mit einer Salzlösung und einer Kurzzeitbehandlung mit Antibiotika weiterhin Symptome einer chronischen Rhinosinusitis aufwiesen.
Die Teilnehmer wurden per Zufall in drei Gruppen aufgeteilt:
Behandler und Patienten wussten dabei nicht, wer ein Antibiotikum und wer ein Placebo erhielt. Die Dosierung von Clarithromycin betrug zu Beginn zwei Mal täglich 250 Milligramm über zwei Wochen und anschließend einmal täglich 250 Milligramm über zehn Wochen. Alle Patienten verwendeten während des Studienzeitraums regelmäßig nasale Kortikosteroide und Kochsalz-Nasenspülungen.
Drei und sechs Monate nach der Randomisierung fanden Nachuntersuchungen statt, bei denen Verbesserungen der Symptome und der Lebensqualität sowie mögliche Nebenwirkungen mithilfe von Fragebögen und objektiven Messungen erfasst wurden. Das wichtigste Maß war das Ergebnis des Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) – deutsch: Fragebogen zur Bewertung sinunasaler Beschwerden – nach sechs Monaten. Der SNOT-22 erfasst mit 22 Fragen die Lebensqualität im Hinblick auf die sinunasale Symptomatik. Niedrigere Werte bedeuten dabei eine höhere Lebensqualität.
Darüber hinaus erfassten die Wissenschaftler die Ausprägung der chronischen Rhinosinusitis mithilfe des Lund-Kennedy Endoscopic Score (LKES). Darin werden fünf wichtige pathologische Merkmale für beide Seiten der Nase festgehalten: das Auftreten von Polypen, Ausfluss, Schwellungen, Vernarbungen und Krustenbildung. Die Schwere der Polypen auf beiden Seiten der Nase wurde mit dem Lildholdt Polyp Score (LPS) auf einer Skala von 0 (keine Polypen) bis 3 (schwere Polyposis) erfasst. Zudem wurde der maximale Luftdurchfluss durch die Nase beim Einatmen gemessen und ein Riechtest durchgeführt.
Im Untersuchungszeitraum zwischen 1. November 2018 und 13. Oktober 2023 konnten 514 Patienten mit chronischer Rhinosinusitis in die Studie einbezogen werden. Ihr durchschnittliches Alter lag bei 51,6 Jahren, 35 Prozent waren weiblich und 65 Prozent männlich. Von der Ethnizität waren 91 Prozent der Teilnehmenden weiß, die übrigen waren asiatischer Herkunft, schwarz oder von gemischter Ethnizität. 410 Patienten hatten Nasenpolypen, 104 hatten keine Polypen. 39 Prozent der Patienten hatten zuvor schon eine oder mehrere Nasennebenhöhlenoperationen oder Operationen zur Polypentfernung erhalten, 61 Prozent hatten noch keine entsprechende Operation erhalten.
In der Gruppe, die eine FESS erhalten hatte, war der SNOT-22-Wert drei und sechs Monate nach der Randomisierung signifikant niedriger als in den Gruppen, die ein Antibiotikum oder ein Placebo erhalten hatten. Dieser Effekt zeigte sich sowohl bei Patienten mit als auch ohne Nasenpolypen. Dagegen unterschieden sich die Gruppen mit Antibiotikum und Placebo beim SNOT-22-Wert nicht signifikant. Weiterhin gaben 87 Prozent der Patienten in der Operations-Gruppe nach sechs Monaten an, dass sich ihre Lebensqualität deutlich verbessert habe. In dieser Gruppe zeigte sich drei und sechs Monate nach der Operation eine kontinuierliche Verbesserung des SNOT-22-Werts, während eine solche Verbesserung, in der Antibiotika- und der Placebo-Gruppe nicht zu beobachten war. Die Werte des Lund-Kennedy Endoscopic Score und des Lildholdt Polyp Score zeigten ein ähnliches Muster wie die SNOT-22-Ergebnisse.
Eine Einschränkung der Studie sei jedoch, dass nicht-weiße ethnische Gruppen unterrepräsentiert waren, so dass die Ergebnisse für diese Gruppen möglicherweise weniger aussagekräftig sind. „Da bisher unklar war, wie effektiv eine endoskopische Nasennebenhöhlenoperation bei chronischer Rhinosinusitis ist, wurde der Zugang zu dieser Operation in einigen Teilen Großbritanniens in den letzten Jahren eingeschränkt“, berichtet Philpott. So zeigt eine Untersuchung, dass eine FESS in Großbritannien wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise auf Listen mit Maßnahmen mit eingeschränkter Wirksamkeit gesetzt wurde und die Operation von niedergelassenen Ärzten und in HNO-Kliniken eher zurückhaltend empfohlen wurde.
„Unsere Ergebnisse legten nahe, dass eine FESS bei Patienten mit chronischer Rhinosinusitis zu deutlichen Verbesserungen führt“, sagt Philpott. „Das könnte zu einer Änderung der Behandlungsempfehlungen beitragen.“ So sollte die Operation empfohlen werden, wenn eine medikamentöse Behandlung nicht zu einer deutlichen Besserung der Symptome führe. „Allgemeinärzte und Hals-Nasen-Ohren-Ärzte sollten die Bedeutung der Ergebnisse bei der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit CRS berücksichtigen“, schreiben die Forscher. „Sie sollten ihren Patienten vermitteln, dass sich ihre Symptome durch eine FESS mit hoher Wahrscheinlichkeit bessern.“ Antibiotika sollten dagegen nicht routinemäßig über längere Zeiträume verschrieben werden. Das sei auch deshalb wichtig, weil bei Makrolid-Antibiotika ein Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen bestehe.
Aktualisierte Behandlungsempfehlungen könnten dazu beitragen, unnötige Arztbesuche, eine unnötige Verschreibung von Antibiotika und andere unnötige Behandlungen zu reduzieren, so die Wissenschaftler. Weiterhin könnten sie die Wartezeit auf eine angemessene Behandlung verringern und auch dazu beitragen, Kosten im Gesundheitssystem einzusparen.
„Die Empfehlung der deutschen S2k-Leitlinie und internationaler Leitlinien lautet jedoch bereits, dass bei Patienten mit chronischer Rhinosinusitis, die auf eine konventionelle Therapie mit isotonen Kochsalzspülungen und topischen Glukokortikoiden nicht ausreichend ansprechen, eine funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation erwogen werden sollte. Das entspricht auch unserem Vorgehen in der Praxis“, berichtet Anna-Sophie Hoffmann. Sie ist Oberärztin an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, und Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf (UKE) und Vorsitzende der Arbeitsgemeinschaft Rhinologie / Rhinochirurgie (ARHIN) der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. „Generell wird eine längerfristige Behandlung mit Makrolid-Antibiotika in den Leitlinien eher nicht empfohlen, weil ihr Nutzen nicht eindeutig belegt ist.“ Eine solche Behandlung könne jedoch in Einzelfällen erwogen werden, so die Expertin. Zum Beispiel könnte sie bei einem bestimmten Entzündungstyp der chronischen Rhinosinusitis von Nutzen sein.
„Die neue Studie bringt zwar keine wesentlichen neuen Erkenntnisse. Aber sie liefert bessere Evidenz dafür, dass bei Versagen einer konservativen Therapie eine Operation indiziert ist und zu Verbesserungen führt“, ergänzt Christian S. Betz. Er ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde am UKE und Präsidiumsmitglied der DGHNO-KHC. „Was die langfristige Behandlung mit Makrolid-Antibiotika angeht, liefern kleine Studien Hinweise darauf, dass sie bei Patienten mit einem bestimmten Entzündungstyp, nämlich der ‚Non-Type-II Inflammation’ zu Verbesserungen führen könnte“, so der HNO-Experte. „Dabei wird angenommen, dass Makrolid-Antibiotika und Doxycyclin nicht nur eine antibiotische, sondern auch eine antientzündliche Wirkung haben.“ Auch hier besteht also – wie so oft – Bedarf für größere Studien.
Philpott et al.: Endoscopic sinus surgery versus long-term macrolide therapy for chronic rhinosinusitis (MACRO): a randomised controlled trial. The Lancet, 2024. Online
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