KOMMENTAR | Eine neue Leitlinie weicht vom bisherigen Wording bei den Empfehlungen ab. Statt „soll“ heißt es nun „wir empfehlen“. Auf den ersten Blick gut – auf den zweiten verwirrend.
Als Journalist haben mich die Empfehlungen in Leitlinien immer beeindruckt. Sie sind einheitlich, eingängig und eindeutig formuliert: Wird etwas nachdrücklich empfohlen, heißt es schlicht, es soll gemacht werden, wird es so lala empfohlen, sollte es gemacht werden. Halten sich Für und Wider die Waage, kann etwas gemacht werden. Entsprechend gibt es sollte nicht und – quasi als finalen Todesstoß für jede Maßnahme – die Formulierung soll nicht.
Rund 10 Prozent der Leitlinien weichen von diesem Schema ab, zum Beispiel die kürzlich erschienene S3-Leitlinie Prävention und Therapie der Gonarthrose unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie. Die Autoren führen in der neuen Version 5.0 Formulierungen ein, die vor 2006 im Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) System festgelegt wurden. Die AWMF als Hüterin über die Leitlinienmethodik überlässt es den Leitlinienautoren, welches Schema sie verwenden wollen.
Für die gut 60 Empfehlungen der Gonarthrose-Leitlinie gilt:
So richtig konsequent ziehen die Autoren den neuen Stil aber nicht durch: Es schlüpft ihnen in „Die geltende Mindestmengenregelung soll eingehalten werden“ doch einmal ein soll durch die Lappen, und in „Sportliche Aktivität ist für Personen mit Gonarthrose empfehlenswert“ wird das wir unterschlagen. Auch hält die parallel erschienene Patientenleitlinie zur Gonarthrose durchgehend am alten Soll-Schema fest.
Ich sehe vier Probleme mit den Formulierungen nach GRADE:
Punkt 1: Die neutrale kann-Empfehlung ist im GRADE-Schema nicht vorgesehen, weshalb die Autoren sie nach Möglichkeit vermeiden. Trotzdem poppt sie manchmal auf oder es wird ein Zu- oder Abraten daraus. Dabei ist die kann-Formulierung äußerst nützlich, weil sie eine praktische Sammelformulierung für verschiedene Situationen ist – die Evidenz dahinter ist entweder wenig überzeugend, widersprüchlich oder kaum vorhanden.
Punkt 2: Die Empfehlungen sind jetzt schwächer. „Wir empfehlen, eine korrekte endstellige ICD-Kodierung zu verwenden“ ist ein wesentlich schwächerer Rat als „Es soll eine korrekte endstellige ICD-Kodierung verwendet werden“. Dasselbe gilt entsprechend für „Wir schlagen vor, das Ausmaß der Gelenkschädigung nach röntgenologischen Kriterien zu klassifizieren“ statt „Das Ausmaß der Gelenkschädigung sollte nach röntgenologischen Kriterien klassifiziert werden“.
Punkt 3: Die Negativ-Voten sind jetzt weniger eindeutig. Sensiblen Sprachfüchsen wird aufgefallen sein, dass die Autoren „Wir empfehlen nicht“, aber „Wir schlagen vor, dass nicht“ verwenden wollen. Der Unterschied: Das nicht steht einmal im Hauptsatz, einmal im Nebensatz. Tatsächlich aber gehen in der Leitlinie die Stellungen des Wörtchens nicht vogelwild durcheinander. So liest man sowohl „Wir empfehlen nicht die routinemäßige Therapie von Patient*innen mit einer Gonarthrose mit schwach wirksamen Opioiden“ als auch „Wir empfehlen, dass Patient*innen mit Gonarthrose nicht routinemäßig mit Paracetamol behandelt werden“.
In der Stellung des nicht einen Bedeutungsunterschied zu sehen, mögen manche als Haarspalterei empfinden – man weiß ja schließlich, wie es gemeint ist. Ich möchte dagegenhalten, dass Sprache schon genug Missverständnisse bereithält. Da sollte, nein, soll man so explizit und eindeutig wie möglich kommunizieren.
Die Sache ist die: Auf den Satz „Wir empfehlen nicht, zu rauchen“ würde sich die Frage „Was sonst?“ auf empfehlen beziehen. Auf den Satz „Wir empfehlen, nicht zu rauchen“ würde sich die Frage „Was sonst?“ dagegen auf rauchen beziehen. Auch ist „Wir empfehlen nicht, dass Menschen rauchen“ meinem Sprachempfinden nach der deutlich schwächere Rat als „Wir empfehlen, dass Menschen nicht rauchen.“
Punkt 4: Die neuen Formulierungen betonen mit dem Wir, dass es sich um persönliche Empfehlungen der Leitlinienautoren handelt. Das Wir weicht den ehemals direktiven Duktus auf. Während das Soll wenig Spielraum für andere Meinungen lässt, hat das Wir empfehlen einen deutlich subjektiven, und damit unverbindlichen, um nicht zu sagen beliebigen Touch.
Mein Fazit: Meinem Empfinden nach sind die GRADE-Formulierungen unvollständiger, schwächer, missverständlicher und subjektiver als das Soll-Schema.
Warum hat die Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie sie eingeführt? Laut Projektkoordinatorin Diana Schoppe soll die Leitlinie international beachtet werden und da seien we recommend und we suggest die gängigen Formulierungen. Zudem stützt sich die Leitlinie auf andere, internationale Leitlinien, die ebenfalls we recommend und we suggest verwenden, wodurch Konsistenz gewahrt werden sollte. Und dass die Patientenleitlinie noch das alte Schema verwendet, läge daran, sagt Schoppe, dass „die Informationen für PatientInnen verständlich geschrieben sein sollen“. Ich denke, auch Ärzte wollen verständliche Informationen.
Vielleicht entspricht das Soll-Schema auch einfach nicht mehr dem Zeitgeist, der dem Individuum und der Subjektivität huldigt. Mir aber täte es leid um die klaren Formulierungen. Nicht von ungefähr kam Moses mit Zehn Geboten wie „Du sollst nicht töten“ zu seinem Volk. Das hat dann eben doch mehr Wumms als Ich empfehle, dass du nicht tötest. Womöglich hätte Moses dem Volk dann auch nicht Gottes Zehn Gebote überbracht, sondern Gottes Zehn Vorschläge.
Die Leitlinie haben wir euch hier und im Text verlinkt.
Bildquelle: Uday Mittal, Unsplash