Die Langzeitbehandlung von venösen Thromboembolien bei Krebspatienten stellt Ärzte vor eine zentrale Frage: Wie viel Antikoagulation ist nötig, wie viel genug?
Dass Krebspatienten ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien haben, ist bekannt – ebenso, dass sie auch unter Therapie häufiger rezidivieren als Patienten ohne Krebserkrankung. Standard ist deshalb eine mindestens sechsmonatige Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) wie Apixaban. Doch was kommt danach?
Die neue API-CAT-Studie, die kürzlich im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, liefert nun erstmals hochwertige Evidenz für diese bislang nur vage durch Leitlinienempfehlungen abgedeckte Frage. Im Zentrum steht Apixaban in reduzierter Dosis.
In die doppelblinde, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie wurden 1.766 Patienten mit aktiver Krebserkrankung und zuvor behandelter VTE eingeschlossen. Nach mindestens sechs Monaten Standard-Antikoagulation erhielten sie für weitere zwölf Monate entweder eine reduzierte Apixaban-Dosis (2,5 mg 2 x täglich) oder weiterhin die Standarddosis (5 mg 2 x täglich). Primärer Endpunkt war das Auftreten einer erneuten VTE, sekundär wurde die Rate klinisch relevanter Blutungen beobachtet.
In der Studie zeigte sich, dass die reduzierte Apixaban-Dosis der vollen Dosis hinsichtlich der Wirksamkeit nicht unterlegen war: Rezidive traten bei 2,1 % vs. 2,8 % der Patienten auf, gleichzeitig war aber das Blutungsrisiko mit der niedrigen Dosis signifikant geringer: 12,1 % vs. 15,6 %, bezogen auf schwere Blutungen sogar 2,9 % vs. 4,3 %.
Ein besonders beachtenswerter Aspekt der Studie liegt in ihrer Definition der sekundären Endpunkte: Die Autoren berücksichtigten nicht nur schwere Blutungen, sondern auch klinisch relevante, aber eben nicht-schwere Blutungen. Also Ereignisse, die zwar „nicht gefährlich, aber lästig“ für Patienten sind. Die reduzierte Blutungsrate unter der niedrigeren Dosis spricht daher nicht nur für medizinische, sondern auch für patientenzentrierte Vorteile.
Die API-CAT-Studie bringt nicht nur Klarheit in einem bislang evidenzarmen Bereich, sondern liefert auch eine konkrete Handlungsoption: Für Krebspatienten mit aktiver Erkrankung, bei denen nach sechs Monaten Therapie keine erneute VTE aufgetreten ist, scheint eine reduzierte Apixaban-Dosis eine effektive und sichere Strategie zu sein, vor allem, wenn das Blutungsrisiko mit Blick auf aktive Tumorerkrankung, Lebensqualität und Komorbiditäten limitiert werden soll.
Wie lange diese reduzierte Therapie fortgesetzt werden sollte, beantwortet die Studie nicht explizit. Ebenso fehlen Aussagen zu bestimmten Subgruppen, etwa je nach Tumorentität oder Vorbehandlung. Dennoch liefert API-CAT wichtige Antworten zur Antikoagulation bei onkologischen Patienten, die häufig einen Drahtseilakt zwischen VTE und Blutungskomplikation tanzen.
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