Regressforderung? Muss nicht sein! – Wie Regresse vermieden werden können

Regressforderung? Muss nicht sein! – Wie Regresse vermieden werden könnenZwischen optimaler Patientenversorgung und nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit behandeln: für Ärztinnen und Ärzte oft ein Balanceakt. Doch die wirtschaftliche Behandlung ist eine Verpflichtung im Rahmen des Sachleistungsprinzips und kann bei Nichteinhaltung unangenehme Konsequenzen haben. In diesem Beitrag klären wir über Wirtschaftlichkeit und Regressforderungen auf, damit Sie Regresse vermeiden können. Und keine Sorge, auch wenn schon eine Regressforderung vorliegt, gibt es hier Infos und Hilfestellungen, wie Sie damit umgehen können. Wirtschaftliche BehandlungAber nochmal ganz von vorn. Was heißt es überhaupt, die Behandlung unter dem „Gebot der Wirtschaftlichkeit“ zu erbringen?Vertragsärztinnen und -ärzte sind unter dem Sachleistungsprinzip verpflichtet, Verordnungen und Versorgung nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot zu erbringen. Konkret gibt es vier Grundsätze:

Ausreichend:

Versorgung und Verordnung müssen dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen, dem medizinischen und technischen Fortschritt genügen und ausreichende Heilungschancen bieten.

Zweckmäßig:

Leistungen müssen im Rahmen von Art und Schwere der Erkrankung objektiv geeignet sein, den entsprechenden Heilerfolg zu erreichen.

Notwendig:

Leistungen müssen unentbehrlich, unverzichtbar oder unvermeidlich sein, um die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit zu gewährleisten.

Wirtschaftlich:

Leistungen müssen ein günstiges Kosten-Leistungs-Verhältnis aufweisen und das Behandlungsziel mit effizientem Leistungseinsatz erreichen.

Für die Einordnung von GKV-Leistungen nach diesen Grundsätzen dient als gesetzliche Grundlage § 12 SGB V. Krankenkassen gehen in der Regel von der Einhaltung des Wirtschaftlichkeitgebot aus, wenn Ihre Verordnungen in der Nähe des Durchschnitts liegen. Sollten die Zahlen nicht in der Nähe des Durchschnitts liegen, kann die gemeinsame Prüfstelle der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung eine Prüfung der Verordnungen veranlassen. Regresse vermeiden – aber wie?Damit Regressforderungen oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen gar nicht erst zustande kommen, wollen wir Ihnen ein paar Tipps an die Hand geben.

1. DokumentationMit der korrekten Dokumentation Ihrer Leistungen haben Sie schon einen wichtigen Teil der Qualitätssicherung erfüllt. Was muss dokumentiert werden?

Befunde

Behandlungsmaßnahmen

Veranlasste Leistungen

Behandlungszeitraum

Zur Dokumentation gehört auch die Wunddokumentation über die erbrachte Versorgung wie zum Beispiel die Veränderung des Wundzustandes oder die Häufigkeit des Verbandwechsels. Als Unterstützung für die lückenlose Dokumentation bietet HARTMANN Dokumentationsbögen zum Download an – die Sie ganz einfach ausdrucken oder direkt digital ausfüllen können, damit Sie auf der sicheren Seite sind.
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2. Besonderheiten begründen Hochspezialisierte, individuelle Behandlungen oder Leistungen können je nach Erkrankung oder auch nach Praxisausrichtung erforderlich sein. Sollten Sie Leistungen erbringen, die besonders aufwändig und teuer sind, ist es wichtig, diese richtig zu begründen.

WirtschaftlichkeitsprüfungWann kommt es zu einer Wirtschaftlichkeitsprüfung? Ein paar Beispiele:

Off-Label-Use eines verordneten Produktes

Verordnung von Produkten, die nicht in der regionalen Sprechstundenbedarfsvereinbarung gelistet sind

Verhältnis von Verordnungen und Behandlungsfällen passt nicht

Verordnungen, die nicht in die Leistungspflicht der GKV fallen

Verordnungsvolumen wurde überschritten

RegressforderungSollte die Wirtschaftlichkeitsprüfung Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ergeben, müssen Sie mit Regressen rechnen. Die Regresssumme errechnet sich aus der Differenz zwischen den Kosten der wirtschaftlichen Leistung und der tatsächlich erfolgten Leistung. Was Sie nun erledigen müssen:

Regressbescheid prüfen

Ggf. fachliche Beratung hinzuziehen

Schriftliche Stellungnahme abgeben

Ggf. Fristverlängerung beantragen

Detaillierte Regress-Begründung zu den Verordnungen

Berufen Sie sich zum Beispiel auf die eingangs genannten Grundsätze der Wirtschaftlichkeit
Detaillierte, lückenlos nachvollziehbare Dokumentation
Ggf. auf Praxis- oder Behandlungsbesonderheiten verweisen

Möglichst persönlich bei mündlicher Verhandlung des Beschwerdeausschusses auftreten

Eventuell angebotene Vergleiche nur unter Widerrufsvorbehalt annehmen

Eventuell innerhalb eines Monats beim zuständigen Sozialgericht Klage gegen den Bescheid einreichen

In jedem Fall gilt: Ruhe bewahren! Sollten Sie eine Regressforderung für ein Produkt aus dem HARTMANN Portfolio erhalten, werden Sie professionell unterstützt. Einfach den Fragebogen ausfüllen und die Expertinnen und Experten von HARTMANN melden sich, um Sie individuell zu beraten.

Regressandrohung? Jetzt Fragebogen herunterladen!

Zusammengefasst gilt: Vertragsärztinnen und -ärzte müssen nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot verordnen und behandeln. Mithilfe einer lückenlosen und nachvollziehbaren Dokumentation und der Begründung von Praxis- und Behandlungsbesonderheiten sind Sie auf der sicheren Seite und können Ihre Wirtschaftlichkeit nachweisen und Regresse vermeiden. Sollte es doch zu einer Regressandrohung kommen, stärkt HARTMANN Ihnen mit professioneller Unterstützung den Rücken.Alles zu Wirtschaftlichkeit und Regressforderungen gibt es auch kompakt als Broschüre zum Nachschlagen.