Die perioperative Chemotherapie des Pankreaskarzinoms geht häufig mit Nebenwirkungen einher. Neue Daten zeigen nun, dass manche Patienten nach Vorbehandlung womöglich weniger adjuvante Chemotherapie benötigen.
Bei Patienten mit primär reseziertem Pankreaskarzinom ist die Lage laut deutscher S3-Leitlinie klar: Eine adjuvante Chemotherapie, am besten mit dem Kombinationsregime mFOLFIRINOX (Folinsäure, 5-Fluorouracil, Irinotecan, Oxaliplatin), verbessert signifikant das Überleben und sollte über sechs Monate erfolgen. Ähnlich eindeutig ist auch die Situation bei grenzwertig resektablem oder lokal fortgeschrittenem Befund; diese Patienten erhalten in der Regel eine präoperative Chemotherapie, idealerweise ebenfalls mit (m)FOLFIRINOX.
Für Patienten mit einem primär resektablen Tumor allerdings sieht die Leitlinie keine neoadjuvante Chemotherapie außerhalb von klinischen Studien vor. Aus diesem Grund wird auch nicht explizit auf die Frage nach einer adjuvanten Chemotherapie und deren Dauer nach bereits präoperativer Chemotherapie eingegangen. Verschiedene Studien haben in den letzten Jahren den Wert der perioperativen Chemotherapie beim Pankreaskarzinom zu definieren versucht (z.B. NEONAX oder NORPACT-1), ohne dies jedoch endgültig klären zu können. Eine neue Studie liefert nun weitere Erkenntnisse.
In der groß angelegten Kohortenstudie mit Patienten aus der EU, den USA sowie Japan wurden retrospektiv die Daten von 767 Patienten ausgewertet, die zwischen 2010 und 2018 nach einer präoperativen (m)FOLFIRINOX-Therapie mit im Median sechs Zyklen und anschließender erfolgreicher Resektion weiterbehandelt wurden. Die Ergebnisse sprechen für eine Fortsetzung der Therapie: Patienten, die auch eine adjuvante Chemotherapie erhielten, hatten ein deutlich besseres Gesamtüberleben. Interessant dabei: Während Mehrfachtherapien wie (m)FOLFIRINOX das Überleben signifikant verbesserten, zeigte sich bei einer Monotherapie, z. B. mit Gemcitabin, kein statistisch gesicherter Vorteil.
Das mediane Gesamtüberleben (OS) jener Patienten, die auch adjuvant (m)FOLFIRINOX erhielten, war gegenüber jenen, die keine adjuvante Therapie erhielten, signifikant verlängert (40 vs. 26 Monate, p = 0.008). Das allgemeine 5-Jahres-Überleben in dieser Kohorte lag bei 29,9 %. Eine tiefergehende statistische Analyse ergab – zumindest in dieser Studie – keine Assoziationen bestimmter Subgruppen, die von einer adjuvanten Therapie in besonderem Maße profitierten. Umgekehrt legen die Studiendaten allerdings nahe, dass der Nutzen der Adjuvanzien bei bestimmten Patientengruppen geringer ausfällt. Dazu zählen Patienten, die bereits acht oder mehr präoperative Zyklen erhalten hatten, die einen radiologischen Therapieerfolg zeigten oder keinen Lymphknotenbefall mehr aufwiesen. In Summe also Patienten, die bereits präoperativ sehr gut auf die Therapie angesprochen haben. In diesen Fällen könnte zukünftig eine Reduktion der Therapiedauer und damit auch -intensität zu diskutieren sein, welche angesichts des toxischen Potenzials von (m)FOLFIRINOX, insbesondere der Polyneuropathie durch Oxaliplatin, zu begrüßen wäre. Interessanterweise gab es zwischen der Anzahl präoperativer Chemotherapiezyklen und dem OS keine statistische Assoziation, was sich möglicherweise mit den Daten der erwähnten NORPACT-1-Studie deckt, in welcher kein Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante Chemotherapie im Vergleich zu sofortiger Resektion nachgewiesen werden konnte.
Eine adjuvante Mehrfachtherapie nach Resektion eines Pankreaskarzinoms mit vorhergehender Chemotherapie verbessert das Überleben – zumindest für die meisten Patienten. Doch gerade bei ausgedehnter Vorbehandlung braucht es hier womöglich weniger Therapie. Andererseits fällt bei dieser grausamen Erkrankung der Verzicht auf Therapiezyklen naheliegenderweise schwer. Weitere klinische Studien werden notwendig sein, um die optimale Therapiesequenz zwischen OP, neoadjuvanter und adjuvanter Therapie sowie die Anzahl an Therapiezyklen zu eruieren, mit denen sich das Patienten-Outcome optimieren lässt.
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