Schizophrenie und Motorik:

Schizophrenie und Motorik:Unter der Lupe: Motorische Störungen bei SchizophrenieStigmatisierung kann Menschen, die an einer Schizophrenie leiden, zusätzlich belasten. Als Ursachen dafür kommen neben den eigentlichen Krankheitssymptomen auch Nebenwirkungen der antipsychotischen Therapie in Betracht: In unserem heutigen Beitrag aus der Reihe „Schizophrenie und …“ gehen wir näher auf die extrapyramidalmotorischen Störungen (EPMS) ein, welche den PatientInnen besonders zu Schaffen machen: Die Betroffenen ziehen sich aufgrund der Störung oft aus Scham zurück, da die damit verbundenen Bewegungsstörungen (z. B. Tremor, Muskelspasmen) in der Öffentlichkeit als peinlich empfunden werden.[1] Dies kann im schlimmsten Fall zu einer Verschlechterung der medikamentösen Adhärenz führen[2], die wiederum den Therapieerfolg gefährden kann. Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken, sollte die Auswahl von Antipsychotika auch anhand des Risikos für EPMS vorgenommen werden. Atypische Antipsychotika wie Aripiprazol können hierbei Vorteile aufweisen. Unter den EPMS fasst man eine Reihe verschiedener motorischer Bewegungsstörungen zusammen, die durch eine antipsychotische Behandlung ausgelöst werden können.[3] In Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Auftretens wird dabei zwischen Früh- und Spätdyskinesien unterschieden:[4]

Frühdyskinesien

Spätdyskinesien

Parkinsonoid

Akute Dystonien/

Dyskinesien

Akathisie

Tardive

Dyskinesien

Klini-sches Bild

Tremor, Rigor, Akinese, Maskengesicht, Bradykinesie, körperliche Instabilität, typische Körperhaltung

Kurze oder anhaltende unwillkürliche Muskelspasmen, wiederholte, unwillkürliche hyperkinetischen Bewegungen der orofazialen, Lippen- und Rumpfmuskulatur

Motorische Zeichen der Unruhe, auf- und abgehen, im Stand gehen, tonisch-klinisch anmutende Bewegungen der Füße und Beine, „Zappeligkeit“

Athetotische, choreiforme Bewegungen (orofazial, Extremitäten, Rumpf).

Pe-riode des max. Risikos

5-30 Tage nach der ersten Medikamentengabe

Innerhalb der ersten Tage nach Behandlungsbeginn

Nach erster Dosis bis 1-2 Wochen

Frühestens 3 Monate nach Therapiebeginn

Tabelle: Überblick über die EPMS, die im Rahmen einer antipsychotischen Therapie auftreten können (Mod. nach 4) Unselektive Dopaminblockade oder: wenn man über das Ziel hinausschießtEine wesentliche Ursache für das Auftreten von EPMS ist die Antipsychotika-induzierte Blockade des Dopamin-D2-Rezeptors in der nigrostriatalen Bahn.[5]Diese ist ein Bestandteil des extrapyramidalmotorischen Systems, das wesentlich an der unwillkürlichen Motorik beteiligt ist. Es handelt sich bei den EPMS somit um eine antidopaminerge Nebenwirkung, die bei allen Antipsychotika auftreten können, vor allem bei den typischen Antipsychotika bzw. den Antipsychotika der 1. Generation.[6] Abgesehen von der erwünschten Dopaminblockade im mesolimbischen System kommt es in unterschiedlichem Ausmaß auch zu einer Inhibition von Dopaminrezeptoren in der mesokortikalen-, tuberoinfundibulären- und eben auch nigrostriatalen Bahn.[7] Demgegenüber ist das EPMS-Risiko bei vielen atypischen Antipsychotika bzw. Antipsychotika der 2. Generation im Vergleich niedriger. Das geringere Risiko für EPMS könnte auf folgende Eigenschaften zurückgehen:[8]

Stärkere Blockade von Serotonin-(5-HT_2a): Der Serotoninantagonismus führt zu einer vermehrten Ausschüttung von Dopamin im nigrostriatalen System, was der Ausbildung von EPMS entgegenwirken kann.

Mesolimbische Selektivität: Bei einigen atypischen Antipsychotika werden die mesolimbischen Dopaminrezeptoren stärker inhibitiert als die nigrostriatalen.

Kürzere Rezeptorbindung: Im Unterschied zu Typika binden atypische Antipsychotika relativ kurz an den Dopaminrezeptoren, womit nach der „Loose Binding“-Theorie das EPMS-Risiko erniedrigt ist.

Anticholinerge Begleiteffekte: Anticholinerge Eigenschaften können der Entstehung von EPMS entgegenwirken.

Partieller Dopaminagonismus: In Bereichen mit erhöhter Dopaminaktivität wirken die entsprechenden Antipsychotika als Antagonist, während sie dort, wo die Dopaminkonzentration zu gering ist, als Agonist fungieren und so teilweise die intrinsische Aktivität des Dopaminrezeptors aktivieren können. Aripiprazol war das erste Antipsychotikum mit diesem Wirkmechanismus.

EPMS-Risiko als Auswahlkriterium Unter anderem um einem EPMS-Risiko vorzubeugen wird heutzutage in der Schizophrenie-Therapie der Einsatz von atypischen Antipsychotika präferiert. Jedoch gibt es auch unter dieser Gruppe von Antipsychotika Unterschiede bzgl. des Risikos. In einer Meta-Analyse konnte beispielsweise gezeigt werden, dass das EPMS-Risiko bei atypischen Antipsychotika wie Ziprasidon, Paliperidon und Risperidon höher im Vergleich zu Placebo war.[9] Dagegen verursachten Clozapin, Olanzapin sowie, Aripiprazol nicht signifikant mehr EPMS als Placebo.⁹ Aripiprazol ist zusätzlich mit einem geringen Risiko für andere belastende Nebenwirkungen wie Sedierung, sexuelle Dysfunktionen, (klinisch relevante) Gewichtszunahme und erhöhte Prolaktinspiegel assoziiert.⁶^{,[10],[11],[12]} Zudem kann es effektiv und stabil gegen Positiv- und Negativsymptome wirken.[13] Was tun, wenn EPMS auftreten?Bei Vorliegen eines Parkinsonoid bietet sich eine Dosisreduktion des Antipsychotikums (falls möglich).⁶ Falls eine Dosisreduktion nicht möglich ist, sollte die betroffene Person entweder auf ein Antipsychotikum mit weniger EPMS-Risiko umgestellt werden oder eine begleitende Gabe von Anticholinergika (in manchen Fällen L-Dopa oder Dopaminagonisten) erfolgen. Bei einer Akathisie sollte ebenfalls zuerst eine Reduktion der Antipsychotika-Dosis oder die Umstellung auf ein Antipsychotikum mit einem geringeren Risiko für eine Akathisie in Erwägung gezogen werden.⁶ Wenn dies nicht zum gewünschten Ergebnis führt, können unterschiedliche pharmakologische Behandlungsversuche unternommen werden (z. B. Gabe von HT2_A-Rezeptorantagonisten, β-Rezeptorenblockern mit zentraler Wirkkomponente oder Vitamin B6 [1.200 mg/Tag]).⁶ Demgegenüber sind tardive Dyskinesien oftmals irreversibel¹⁴, weshalb der Früherkennung eine wichtige Rolle zukommt: Mindestens einmal im Vierteljahr sollten Antipsychotika-behandelte PatientInnen diesbezüglich untersucht werden.⁴ Zu den bekannten Risikofaktoren für tardive Dyskinesien gehören dabei höheres Lebensalter, weibliches Geschlecht (bei älteren Personen), männliches Geschlecht (bei jüngeren Personen), Auftreten von Frühdyskinesien sowie Substanzmissbrauch.⁴^,[14] Bei motorischen Auffälligkeiten genauer hinschauenHinter Bewegungsstörungen bei Schizophrenie-PatientInnen müssen nicht zwingend EPMS stecken. Auch genuine motorische Abnormalitäten, wie sie schätzungsweise bei 50 bis 65 % der Schizophrenie-PatientInnen auftreten[15], können dafür verantwortlich sein. Sie können unterschiedliche Lokalisationen betreffen wie obere oder untere Extremitäten, Gesichtsbereich, Zunge oder Rückenmuskulatur. Beispiele dafür sind abnorme unwillkürliche motorische Symptome (Oberlippentremor, Lidzittern, Kaubewegungen) und katatone Phänomene (z. B. Rigor, Festination, Hyperkinese).[16] Hierbei sollte beachtet werden, dass es sich um Symptome der Schizophrenie und nicht um Begleiterkrankungen (Komorbiditäten) handelt. Welche körperlichen Komorbiditäten für Schizophrenie typisch sind, erfahren Sie im folgenden PODCAST mit Dr. Irene Samman, Oberärztin an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin in Karlsruhe. Dort geht sie auf die Ursachen für die körperlichen Komorbiditäten bei PatientInnen mit Schizophrenie ein und wie man den Patienten dennoch eine bestmögliche Therapie und Lebensqualität ermöglichen kann. Fazit:Das Auftreten von EPMS kann zusätzlich zur Stigmatisierung von PatientInnen mit Schizophrenie beitragen und Lebensqualität und Therapieadhärenz negativ beeinträchtigen. Bei akuten EPMS bietet sich im ersten Schritt eine Dosisreduktion oder die Umstellung auf ein Antipsychotikum mit geringerem EPMS-Risiko an. Erst im nächsten Schritt können bei Bedarf weitere pharmakologische Versuche unternommen werden. Das Management von Spätdyskinesien erweist sich jedoch als schwerer. Daher ist es sinnvoll, gleich zu Beginn der Therapie ein Antipsychotikum einzusetzen, das unter anderem ein niedriges EPMS-Risiko aufweist. Diesbezüglich sind atypische Antipsychotika den typischen Vertretern zu bevorzugen, jedoch unterscheidet sich auch bei dieser Gruppe das Risiko für EPMS. Zu den atypischen Vertretern mit einem geringen EPMS-Risiko zählt u. a. Aripiprazol: Sein spezielles Rezeptorprofil trägt dabei zu einem vergleichsweise günstigen Nebenwirkungsprofil bei inkl. einem geringen Risiko für (klinisch relevante) Gewichtszunahme, Prolaktinerhöhung und sexuellen Dysfunktionen. Referenzen[1] Townsend M et al. Patient Prefer Adherence 2022:16:373-401.[2] Dibonaventura M et al. BMC Psychiatry 2012;12:20.[3] https://www.amboss.com/de/wissen/antipsychotika/ (Letzter Zugriff am 09.01.2024).[4] Fleischhacker WW, Widschwendter C. Psychiatr Prax 2005;32:25-30.[5] Siafis S et al. Mol Psychiatry 2023;28:3267-3277.[6] Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN) (Hrsg.) S3-Leitlinie Schizophrenie, AWMF-Register Nr. 038–009.[7] https://www.gelbe-liste.de/wirkstoffgruppen/antipsychotika#:~:text=Nebenwirkungen-,Typische%20Antipsychotika,Akathisie)%20und%20akute%20Dystonien%20auftreten.[8] Leucht S, Förstl H. Kurzlehrbuch Psychiatrie und Psychotherapie. Georg Thieme Verlag KG 2012. ISBN: 978-3-13-148381-2.[9] Leucht S et al. Lancet 2013;382:951-962.[10] De Hert M et al. Expert Opin Drug Saf 2014,13:605-624.[11] Stahl S. Cambridge University Press 2013;129-236.[12] Potkin SG et al. Int Clin Psychopharmacol 2017;32:147-154.[13] Burris KD et al. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:381-389.[14] https://www.pschyrembel.de/Extrapyramidales%20Syndrom/P05HA [15] Bombin I et al. Schizophrenia Bulletin 2005;31:962-977.[16] Hirjak D et al. Nervenarzt 2017. DOI 10.1007/s00115-017-0375-2.
DE-ASMT-0085 DE-AM2-2400093