Mögliche Auswirkungen der Teil-Legalisierung auf die psychiatrische Praxis
Seit dem 1. April 2024 ist das neue Cannabisgesetz (CanG) hierzulande in Kraft: Damit ist nun der private Eigenanbau durch Erwachsene zum Eigenkonsum sowie der gemeinschaftliche, nicht-gewerbliche Eigenanbau von Cannabis in Anbauvereinigungen legal.[i] Die Reaktionen in der Bevölkerung reichen von Begeisterung bis Kritik, viele ÄrztInnen äußern jedoch Bedenken: Sollte durch die Legalisierung der Cannabiskonsum in der (jüngeren) Bevölkerung ansteigen, könnte es auch zu einer Zunahme von Psychosen kommen[ii]. Vor dem Hintergrund, dass Cannabiskonsum in der Schizophrenie-Therapie das Rückfallrisiko erhöhen kann[iii], gibt es auch in dieser Hinsicht Anlass zur Sorge.
Dass es einen Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und Psychosen gibt, ist bereits länger bekannt: So zeigten Ergebnisse einer longitudinalen Studie aus Schweden von 1987 einen Anstieg des Schizophrenierisikos mit zunehmendem Cannabiskonsum.[iv] Mittlerweile konnte dieser Zusammenhang in einer Meta-Analyse bestätigt werden.[v] Ob es sich dabei jedoch um eine Assoziation oder eine direkte Ursache handelte, wird bis heute kontrovers diskutiert. Zwar verursacht Cannabiskonsum allein keine Psychose, jedoch gibt es immer weniger Zweifel daran, dass er ein auslösender Faktor dafür sein kann. Verfügbare Daten weisen dabei auf eine Dosisabhängigkeit der Cannabiseffekte hin: In einer europaweiten multizentrischen Studie[vi] zeigte sich, dass der tägliche Konsum niedrigpotenter Cannabis-Sorten (Δ9-Tetrahydrocannabinol [THC]-Konzentration < 10 %) das Risiko für psychotische Erkrankungen um das 2,2-fache, der Konsum hochpotenter Sorten (THC ≥ 10 %) um das 4,8-fache im Vergleich zu Cannabis-abstinenten Personen erhöht. Einer aktuellen dänischen Studie zufolge ist das Risiko für Psychosen durch Cannabis zudem geschlechtsabhängig: Jüngere Männer im Alter von 16-20 Jahren haben im Vergleich zu jüngeren Frauen ein doppelt so hohes Risiko (Hazard Ratio [HR]: 3,8 vs. 1,8).[vii]
Rückfällig durch Cannabis: Eine Herausforderung in der Schizophrenie-Therapie
Aktuelle Ergebnisse der europäischen Langzeitstudie OPTIMISE verdeutlichen, dass Cannabiskonsum bei Schizophrenie-PatientInnen in Remission das Risiko erneuter psychotischer Episoden erhöhen kann.3 PatientInnen, die mit Behandlung der ersten Episode Ihrer Schizophrenie, schizoaffektiven Störung oder schizophrenieformen Störung eine symptomatische Remission erreicht hatten, wurden im Rahmen der Studie über 12 Monate nachbeobachtet. Verglichen mit PatientInnen, die kein Cannabis konsumierten, hatten jene mit Cannabiskonsum ein dreifach höheres Risiko für einen Rückfall (HR: 3,03; p < 0,001).3 Auch bei PatientInnen mit guter Adhärenz für die antipsychotische Therapie war das Rückfallrisiko um den Faktor 2,89 höher als bei den Cannabis-abstinenten PatientInnen (HR: 2,89; p < 0,001).3 Dabei zeigte sich, dass der Cannabiskonsum einem Rückfall vorausging und nicht umgekehrt. Aufgrund der Risikoerhöhung von Rezidiven durch komorbiden Cannabiskonsum empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie Schizophrenie bei den betroffenen PatientInnen eine Reduktion des Konsums oder eine Abstinenz.[viii]
Wirksamkeit von Aripiprazol bei Cannabiskonsum
Substanzgebrauch bei Schizophrenie geht grundsätzlich mit schlechteren klinischen Outcomes aufgrund einer erhöhten Symptomschwere einher.[ix] Daher stellt die medikamentöse Behandlung von betroffenen PatientInnen eine große Herausforderung in der Praxis dar. Studiendaten weisen darauf hin, dass diese PatientInnen-Gruppe von einer Therapie mit Aripiprazol-Depot (Abilify Maintena® 400 mg) profitieren kann.[x] In einer Post-hoc-Analyse der ReLiAM-Studie konnte gezeigt werden, dass Aripiprazol-Depot über einen Zeitraum von 12 Monaten eine vergleichbare Wirksamkeit bezüglich der Verbesserung der Funktionalität bei Schizophrenie-PatientInnen mit oder ohne Cannabiskonsum aufwies: Bei CannabiskonsumentInnen gab es eine Verbesserung des GAF-Scores um 14,3 gegenüber dem Ausgangswert (vs. 11,9 bei PatientInnen ohne Cannabiskonsum; p = 0,543, n. s.). Ebenso konnte unter der Therapie mit Aripiprazol-Depot bei beiden Gruppen die Symptomatik (erfasst anhand des CGI-S-Scores und BPRS-Scores) und die Funktionalität (gemessen mit dem SOFAS-Score) gleichermaßen verbessert werden.10 Im Rahmen einer weiteren Studie wurde ein Head-to-Head-Vergleich zwischen Aripiprazol-Depot und Paliperidonpalmitat u. a. in Bezug auf die Lebensqualität (erfasst mit dem WHOQOL-BREF-Score*) durchgeführt.[xi] Dabei zeigte sich, dass die Verbesserung der Lebensqualität unter Aripiprazol-Depot über die Nachbeobachtungszeit von einem Jahr stärker ausfiel als unter Paliperidonpalmitat (PP). Wenn jedoch nur die PatientInnen mit komorbidem Cannabiskonsum betrachtet wurden, war der Wirkeffekt von Aripiprazol-Depot auf die beiden WHOQOL-Domänen „Körperliche Gesundheit“ und „soziale Beziehungen“ nicht stärker als der von PP.11 Die vorliegenden Daten verdeutlichen somit, dass Aripiprazol-Depot bei Schizophrenie-PatientInnen mit und ohne Cannabiskonsum eine vergleichbare Wirksamkeit aufweist.
Fazit:
Infolge des neuen Cannabisgesetzes könnte es möglicherweise zu einem Anstieg des Cannabiskonsums in Deutschland kommen. Dies könnte den psychiatrischen Behandlungsalltag vor neue Herausforderungen stellen bzw. bestehende Versorgungsprobleme verstärken. Grund dafür ist der nachgewiesene Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und Psychosen4,5,6 sowie das höhere Rezidivrisiko bei Cannabis-konsumierenden Schizophrenie-PatientInnen3. Grundsätzlich geht Substanzgebrauch bei Schizophrenie mit einer erhöhten Symptomschwere und schlechteren Outcomes einher9, weshalb die medikamentöse Schizophrenie-Therapie bei dieser Gruppe an PatientInnen besonders herausfordernd ist. Studiendaten weisen darauf hin, dass PatientInnen mit Schizophrenie von einer Therapie mit Abilify Maintena® profitieren können, unabhängig davon, ob sie während der Behandlung Cannabis konsumieren oder nicht.10,11
* Der WHOQOL-BREF ist ein allgemeines und krankheitsunabhängiges Instrument zur Erfassung von PatientInnen-berichteten Ergebnissen (PRO). Dabei wird die Lebensqualität und der allgemeine Gesundheitszustand von Patienten über vier Bereiche beurteilt: Körperliche Gesundheit, Psychologische Befindlichkeit, Zwischenmenschliche Beziehungen und Umweltfaktoren.[xii]
BPRS = Brief Psychiatric Rating Scale; CGI-S = Clinical Global Impression Scale; GAF = Global Assessment of Functioning, SOFAS = Social and Occupational Functioning Assessment Scale; WHOQOL-Bref = World Health Organization Quality of Life Brief Version.
Referenzen
[i] https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/cannabisgesetz.html (letzter Zugriff: 19.04.2024).
[ii] https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/149522/Mediziner-enttaeuscht-ueber-Entscheidung-zu-Cannabis
[iii] Levi L et al. Schizophr Bull. 2023;49: 903–913.
[iv] Andreasson S et al. Lancet 1987;2:1483-1486 (letzter Zugriff: 19.04.2024).
[v] Marconi A et al. Schizophr Bull 2016 Sep;42:1262-1269.
[vi] Di Forti M et al. Lancet Psychiatry 2019; 6: 427-436.
[vii] Hjorthøj C et al. Psychol Med 2023;53:7322-7328.
[viii] DGPPN e.V. (Hrsg.) für die Leitliniengruppe: S3-Leitlinie Schizophrenie. Langfassung, 2019, Version 1.0. On-line verfügbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-009l_S3_Schizophrenie_2019-03.pdf (letzter Zugriff: 19.04.2024).
[ix] Green AI et al. Am J Psychiatry 2007;164:402-408.
[x] Margolese HC et al. BMC Psychiatry 2022;22:773.
[xi] Cuomo I et al. Neuropsychiatr Dis Treat 2018 Jun 21:14:1645-1656.
[xii] https://psydix.org/psychologische-testverfahren/whoqol-bref/ (letzter Zugriff: 19.04.2024).
DE-AM2-2400154 DE-ABIM-1761