Wie lange die DAPT-Standardtherapie nach perkutaner Koronarintervention dauern sollte, ist unklar. Und ist anschließend Clopidogrel oder ASS die bessere Wahl? Eine Studie bringt jetzt Licht ins Dunkel.
Weiterhin ist nicht geklärt, ob Clopidogrel oder ASS im Anschluss an die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) nach perkutaner Koronarintervention die bessere Wahl im Hinblick auf kardiovaskuläre Ereignisse und Blutungen ist. Ebenso wird über die Dauer der DAPT weiterhin diskutiert. Einige Meta-Analysen geben Hinweise darauf, dass eine kürzere Dauer der DAPT (≤ 6 Monate) gegenüber einer längeren DAPT-Dauer (≥ 12 Monate) mit einem niedrigerem Blutungsrisiko verbunden sein könnte, ohne dass sich das Ischämierisiko signifikant erhöht.
Die aktuelle ESC-Leitlinie von 2023 empfiehlt allerdings weiterhin nach einer perkutanen Koronarintervention eine DAPT-Standardtherapie über 12 Monate nach einem akuten Koronarsyndrom bzw. von 6 Monaten nach einer perkutanen Koronarintervention bei einer stabilen koronaren Herzkrankheit ohne hohes Blutungsrisiko.
Die multizentrische, Open-Label, randomisierte japanische STOPDAPT-Studie (Short and Optimal Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Everolimus-Eluting Cobalt-Chromium Stent) konnte zeigen, dass die Inzidenz unerwünschter Ereignisse einer 3-monatigen DAPT gefolgt von einer Aspirin-Monotherapie nach Stent-Implantation akzeptabel war. Daher wurde geprüft, ob eine weitere Verkürzung der DAPT-Dauer möglich ist. In der randomisierten STOPDAPT-2-Studie erhielten 3.045 Patienten aus Japan entweder eine 1-monatige DAPT und anschließend Clopidogrel, oder die DAPT-Standardtherapie über 12 Monate.
Die Inzidenz des kombinierten Endpunktes aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Stentthrombose und schwere Blutungen zeigte nach einem Follow-Up von einem Jahr eine Überlegenheit der auf 1 Monat verkürzten DAPT: 2,4 % versus 3,7 % (p = 0,04). Weitere Subgruppen-Analysen ergaben, dass die Vorteile der einmonatigen DAPT auch für die Subgruppen von Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko oder komplexer perkutaner Koronarintervention oder Diabetes bestehen blieben.
Vor Kurzem wurden nun die 5-Jahres-Daten der STOPDAPT-2-Studie in dem Fachblatt Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht. In die Verlängerungsstudie wurden 3.005 Patienten aus STOPDAPT-2 eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug 68,6 ± 10,7 Jahre. Es handelte sich um 22,3 % Frauen. Bei 38,3 % lag ein akutes Koronarsyndrom vor. Als Langzeittherapie erhielten die Patienten entweder weiterhin Clopidogrel oder wurden nach der 12-monatigen DAPT auf ASS umgestellt. 98 % der Patienten finalisierten die 5-Jahres-Nachbeobachtung. Als primärer Endpunkt wurde der Verbund aus kardiovaskulären Ereignissen (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Stentthrombose) und Blutungen erfasst. Die Clopidogrel-Gruppe war der Aspirin-Gruppe im Hinblick auf den primären Endpunkt nicht unterlegen, aber auch nicht überlegen (11,75 % vs. 13,57 %; p noninferiority < 0,001; p superiority = 0,13).
Eine Überlegenheit der Clopidogrel-Gruppe wurde für die kardiovaskulären Ergebnisse festgestellt (8,61 % vs. 11,05 %; p = 0,03), wohingegen es keine Unterschiede bei den Blutungen gab (4,44 % bzw. 4,92 %; p = 0,51). Erwähnenswert ist hier die hohe Prävalenz vom Einsatz von Protonenpumpenhemmern im Studienkollektiv (79 %). Die 1-Jahres-Landmark-Analyse für Clopidogrel versus ASS ergab zwar eine Nicht-Unterlegenheit, aber keine Überlegenheit des primären Endpunktes (9,57 % vs. 10,05 %; p noninferiority < 0,001, p superiority = 0,66). Es wurden keine Unterschiede für die kardiovaskulären Ereignisse (6,79 % vs. 8,68 %; p = 0,06) und für die Blutungen (3,99 % vs. 3,32 %; p = 0,31) festgestellt.
In der STOPDAPT2-Studie präsentierte sich Clopidogrel als eine mögliche Alternative zu Aspirin mit einem tendenziellen ischämischen Nutzen über ein Jahr nach der perkutanen Koronarintervention. Allerdings konnte in der Landmark-Analyse keine Überlegenheit von Clopidogrel nachgewiesen werden. Ebenso zeigten sich keine Unterschiede jeweils für die kardiovaskulären Ereignisse und Blutungen. Da die Landmark-Analyse nur Daten über ein Jahr hinaus nach der perkutanen Koronarintervention einbezog, handelte es sich hierbei um den eigentlichen Vergleich der Langzeitmonotherapien Clopidogrel versus ASS. Weiterhin muss berücksichtigt werden, dass es sich um ein japanisches Patientenkollektiv handelte. Aus diesem Grund ist die Generalisierbarkeit der Daten eingeschränkt.
Quellen:
Watanabe H et al. STOPDAPT-2 Investigators. Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol, 2024. doi: 10.1016/j.jacc.2023.10.013
Byrne RA et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2024.
Watanabe H et al. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA, 2019. doi: 10.1001/jama.2019.8145
Yamamoto K et al. Clopidogrel Monotherapy After 1-Month Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Diabetes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv, 2023. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.053
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