Wer an Herzinsuffizienz leidet, hat oft eine chronische Nierenerkrankung – und umgekehrt. Was die Behandlung dieser Patienten so herausfordernd macht, lest ihr hier.
Die Nieren und das Herz stehen im menschlichen Körper in enger Verbindung. Eine Dysfunktion bei einem der beiden Organe kann somit auch Auswirkungen auf das jeweils andere haben. Dieser Zusammenhang ist besonders bei einer chronischen Niereninsuffizienz zu beobachten. Nimmt die Nierenfunktion ab, steigt gleichzeitig das Risiko für Herzkrankheiten. Zu diesen Herzkrankheiten zählen insbesondere Vorhofflimmern, Myokardinfarkte und eine Herzinsuffizienz.
In Zahlen ausgedrückt, liegt bei fast jedem zweiten der etwa vier Millionen Patienten mit einer bestehenden Herzinsuffizienz in Deutschland gleichzeitig eine chronische Nierenerkrankung vor. Umgekehrt besteht für die knapp neun Millionen Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung ein hohes kardiovaskuläres Risiko.
Von einem kardiorenalen Syndrom spricht man, wenn gleichzeitig eine Herzinsuffizienz und eine Niereninsuffizienz bestehen. Nach Ronco et al. lässt sich das kardiorenale Syndrom in fünf verschiedene Typen einteilen. Die Diagnose wird anhand der standardisierten Kriterien für Herz- und Nierenerkrankungen gestellt. Für die Herzinsuffizienz gelten die Kriterien der NYHA-Klassifikation bzw. die Einteilung der AHA (American Heart Association). Eine akute Niereninsuffizienz wird anhand der RIFLE-Kriterien eingestuft, eine chronische Niereninsuffizienz anhand der CGA-Klassifizierung.
Klinisch sind die Patienten vor allem durch rezidivierende Hospitalsierungen aufgrund auftretender hydropischer Dekompensationen gekennzeichnet. Ursächlich ist hier in erster Linie die unzureichende Diurese, so dass es zur Volumenüberladung im Körper kommt. Es ist somit unerlässlich, renale Aspekte der Herzinsuffizienztherapie im Zusammenhang mit dem kardiorenalen Syndrom besonders zu berücksichtigen. Die Behandlung der Patienten mit einem kardiorenalen Syndrom stellt eine besondere Herausforderung dar.
Unabhängig davon, ob eine Herzinsuffizienz mit einer reduzierten linksventrikulären (LV) Funktion mit prärenaler Nierenschädigung oder eine Herzinsuffizienz mit einer erhaltenen LV-Funktion mit renalvenöser Kongestion vorliegt, liegt der Schwerpunkt der Betreuung der Patienten mit kardiorenalem Syndrom zum einen in der Kontrolle des Flüssigkeitsstatus, um eine hydropische Dekompensation zu verhindern. Zum anderen muss eine regelmäßige Kontrolle der Herz- und Nierenfunktion erfolgen. Konservative Maßnahmen zur Kontrolle des Volumenhaushaltes sind diätetische Kochsalzreduktion unter 6 g/Tag, Beschränkung der Trinkmenge, tägliche Körpergewichtskontrolle und gegebenenfalls Bilanzierung. Zusätzlich sind Schleifendiuretika meist unernlässlich. Ebenso wichtig sind ein Eisen- und Anämiemanagemet.
Der therapeutische Pfad ist bei einem kardiorenalen Syndrom oft schmal. Bei zu hohen Diuretikadosierungen kann sich die Nierenfunktion weiter verschlechtern, was an einem Anstieg von Harnsäure, Harnstoff/Kreatinin-Ratio, pH-Wert und Bikarbonat laborchemisch zu erkennen ist. Bei unzureichender Volumenelimination hingegen droht eine erneute kardiale Dekompensation. Sind die Therapieoptionen von Schleifendiuretika ausgeschöpft, kann eine sequenzielle Nephronblockade durch die zusätzliche Gabe eines Thiazid- oder Thiazid-ähnlichen Diuretikums initiiert werden. Dies dient der Vermeidung einer kompensatorischen Natriumrückresorption im distalen Tubulus. Die Blutelektrolyte sollten bei sequenzieller Nephronblockade engmaschig kontrolliert werden, um mögliche Elektrolytentgleisungen frühzeitig erkennen und behandeln zu können.
Ein weiterer Therapieansatz für Patienten mit kardiorenalem Syndrom stellt die Substanzklasse der SGLT2-Inhibitoren dar. Neben positiven hämodynamischen Effekten verbessert die durch SGLT2-Inhibitoren bedingte Reduktion der Glukose-Reabsorption die Energiebilanz der Nieren und weist durch die Natriurese starke kardio- und nephroprotektive Effekte auf. Im aktuellen Update der ESC-Herzinsuffizienzleitlinien sollen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und Typ-2-Diabetes SGLT2-Inhibitoren zum Einsatz kommen, um dem Auftreten einer Herzinsuffizienz vorzubeugen. Sie reduzierten in den Studien DAPA-CKD und EMPA-KIDNEY das Risiko für herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierungen und einen kardiovaskulären Tod. Hierbei handelt es sich um eine Klasse-IA-Empfehlung.
Eine weitere Empfehlung für diese Patientengruppe stammt aus den Studien FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD. Demnach wird der Mineralokortikoidrezeptorantagonist Finerenon zur Senkung des Risikos für herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierungen empfohlen. Finerenon ist ein neuerer nichtsteroidaler, selektiver Mineralokortikoidrezeptorantagonist mit höherer Rezeptorspezifität als Spironolakton und Eplerenon. Bei dem Einsatz von Mineralokortikoidrezeptorantagonisten ist auf das Auftreten von Hyperkaliämien zu achten.
Von therapeutischer Relevanz ist auch die Inhibition des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mit ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern zur Reduktion von Inflammation und Fibrosierung sowohl bei der Herz- als auch Niereninsuffizienz. Zu beachten ist allerdings, dass bei höhergradiger Niereninsuffizienz eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mit dem Risiko einer akuten Nierenschädigung einhergeht.
Eine Therapie mit Sacubitril/Valsartan wies in Studien positive Effekte auf kardiale Endpunkte auf, insbesondere eine reduzierte kardiovaskuläre Sterblichkeit und Rehospitalisierung bei Patienten mit einer reduzierten LV-Funktion. Durch Sacubitril/Valsartan werden die Vasodilatation, Natriurese und Diurese gefördert, die glomeruläre Filtrationsrate und der renale Blutfluss erhöht, die Freisetzung von Renin und Aldosteron gehemmt und die sympathische Aktivität verringert. Auch potenzielle antihypertrophe und antifibrotische Effekte von Sacubitril/Valsartan werden angenommen. Allerdings wird von einer Anwendung bei einem chronischen Nierenversagen abgeraten. Soll Sacubitril/Valsartan bei einer mittelschweren Niereninsuffizienz zum Einsatz kommen, wird eine Dosisanpassung empfohlen.
Sind die medikamentösen Therapieansätze ausgeschöpft, stellen bei dekompensierten kardiorenalen Patienten additive Nierenersatzverfahren die Ultima Ratio dar. Schaut man sich die Prognose der Patienten mit einem kardiorenalen Syndrom an, versterben rund die Hälfte der Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz innerhalb von fünf Jahren nach Diagnosestellung. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist ein relevanter Risikofaktor. Mit einer sich verschlechternden Nierenfunktion steigen sowohl das Herzinsuffizienz-assoziierte Hospitalisierungsrisiko als auch die kardiovaskuläre Mortalität von Patienten mit einer bestehenden Herzinsuffizienz.
Bei kardiorenalen Patienten besteht also eine komplexe Pathophysiologie mit der Gefahr einer hohen Rehospitalisierungsrate. Die Behandlung dieser Patienten ist oft herausfordernd, sodass eine frühzeitige transdisziplinäre Betreuung der Patienten anzustreben ist.
Bildquelle: erstellt mit Midjourney
