GYN-KLARTEXT | Der Trend in der Geburtshilfe geht zur Sectio. Aber wann ist sie wirklich notwendig? Und mit welchen Missverständnissen müssen Ärzte bei werdenden Eltern aufräumen? Frank Scheulen liefert die Antworten.
In der aktuellen Sprechstunde von DocCheck Experts ging es rund um das Thema Geburt. Unsere Sprechstunde mit dem Experten fand auch diesmal wieder als Live-Stream via Zoom statt. Unser Medical Content Manager Mats Klas hat das Ganze moderiert und eure Fragen an unseren Experten Frank Scheulen gestellt. Den ersten Teil unserer Reihe, in dem es um vaginale Geburt und Sectio geht, könnt ihr hier nachlesen – oder euch als Video anschauen.
Wir haben seit vielen Jahren international den Trend der zunehmenden Kaiserschnitt-Geburten. Früher war es in Deutschland üblich, 10 bis 15 % der Kinder per Kaiserschnitt zur Welt zu bringen – mit echter Indikation. Seit Jahren kommen ungefähr 1/3 aller Kinder in Deutschland per Kaiserschnitt und 2/3 als vaginale Geburt. Die Streuung in Deutschland ist da sehr breit. Die jungen Länder haben traditionell deutlich weniger Kaiserschnitte und eine deutlich höhere Rate an vaginalen Geburten als die alten Länder. Das Schlusslicht ist seit vielen Jahren das Saarland mit Sectioraten über 40 %.
Traditionell ist Geburtshilfe ein Handwerk und weniger Computertechnik und Ultraschall. Im Osten, gerade in Sachsen, ist es noch deutlich verbreiteter, dass Geburtshelfer schlicht gute Handwerker sind. Und ich denke, die Klagefreudigkeit spielt auch eine Rolle. Im Westen haben viel mehr Geburtshelfer Angst vor juristischen Folgen als in den neuen Ländern. Häufig ist die Frage: Gehe ich das etwas höhere Risiko in einer Situation ein, in der man auch in den OP gehen könnte? Oder geht man entspannter in den OP? Außerdem ist die Oberarzt-Situation in der Geburtshilfe so, dass es fast keine Klinik mehr gibt, die die Oberärzteschaft selber abdecken kann. Fast alle arbeiten mit Leih-Ärzten. Dann geht man eher großzügiger in den OP, als ein Risiko einzugehen. Das führt zu deutlich höheren Kaiserschnitt-Raten. Ich kenne Kliniken, die früher bei 20 % waren und jetzt bei 40 % liegen, weil kaum noch eigene Oberärzte da sind, die den Regelbetrieb stemmen. Geburtshilfe ist ein Fach, das seit vielen Jahren der Flaschenhals in vielen Kliniken ist, weil der Nachwuchs fehlt. Unser Fachgebiet ist über 90 % weiblich besetzt und die Bereitschaft mit Familie in der Klinik zu bleiben ist da deutlich geringer. Viele Frauen gehen nach der Facharztprüfung in die Praxis, relativ wenige bleiben in der Klinik. Langjährige klinische Ärzte – so wie es in der Chirurgie den alten Aufschneider gibt, der das seit 40 Jahren macht – gibt es in der Geburtshilfe deutlich weniger.
Ja, der Betreuungsschlüssel ist mittlerweile vorgegeben. Wir haben in Deutschland einen verpflichtenden Betreuungsschlüssel von zwei Hebammen auf eine Gebärende, was aber längst nicht überall eingehalten wird und eingehalten werden kann. Dann haben wir viele Oberärzte, die nicht vor Ort sind, sondern zu Hause. Ein Assistent ist in der Klinik, dabei ist ein Facharzt-Standard vorgesehen und verpflichtend. Und Oberärzte, die zu Hause sitzen, sagen natürlich „geh schon mal in OP, ich komme gleich rein“, statt sich ein Bild von der Situation zu machen und zu gucken, ob man das nicht anders lösen kann. Finanzierung ist immer ein Problem. Wenn ich mir in einem sehr belebten Kreißsaal 24 Stunden am Wochenende um die Ohren schlage, verdiene ich damit weniger Geld, als mit zwei Knien oder Hüften. Das heißt, es gibt deutlich besser finanzierte Fachbereiche, wo das Personal zu bekommen deutlich einfacher ist, als in der unterfinanzierten Geburtshilfe, die keine Lobby hat. Neugeborene gehen nicht wählen.
In Deutschland ist das Verhältnis ungefähr 50/50. Die eine Hälfte der Kaiserschnitte ist geplant. Man unterscheidet primäre Sectio und sekundäre Sectio darin, dass die sekundäre Sectio nach Blasensprung oder Wehen beginnt – also mit Einsetzen der Geburt. Die primäre Sectio ist vor Wehenbeginn geplant, wobei es nur extrem wenige Indikationen gibt, wirklich einen Kaiserschnitt primär machen zu müssen. Man kann eigentlich immer auf Wehenbeginn warten und dann geplant in den OP gehen. Aber auch da braucht man natürlich Personal vor Ort. Viele sind nicht Willens, das so umzusetzen, jederzeit die Sectio machen zu können. Man könnte zwar, aber wenn man morgens schon Sectios „weg arbeitet“, hat man deutlich ruhigere Nächte. Es gibt viele Indikationen für Kaiserschnitte, die auch gerechtfertigt sind. Aber die Indikation für die primäre Sectio muss man deutlich häufiger in Frage stellen.
Die klassische klinische Geburtshilfe im Krankenhaus ist in Deutschland immer noch die mit Abstand häufigste Geburt. Im Rahmen von Corona hat die Rate ambulanter Geburten deutlich zugenommen. Weil die Besucher-Regelungen eingeschränkt waren, wollten viele Frauen direkt nach der Geburt nach Hause. Die zweite Variante sind Geburtshäuser, eine hebammenbetreute Einrichtung ohne Ärzte. Wenn es zu Schwierigkeiten kommt, hat man die Möglichkeit, in die Klinik umzuziehen. Dann gibt es noch die Variante der Hausgeburt, die ist in vielen Ländern der Welt Usus. In den Niederlanden passieren die meisten Geburten zu Hause. Das hat in den letzten Jahren abgenommen, weil immer weniger Hebammen die Geburten zu Hause betreuen – auch weil die Versicherungssummen für Hebammen deutlich gestiegen sind.
Bei Wehenbeginn ist es sowieso wochenabhängig. In Kliniken ohne Kinderklinik oder in Geburtshäusern dürfen nur reife Kinder zur Welt kommen. Ab der 37. Schwangerschaftswoche gelten Kinder nicht mehr als frühgeboren. Eine Woche davor, ab 36., kann man davon ausgehen, dass die Kinder gesund geboren werden, alleine atmen können und keine kinderärztliche Unterstützung brauchen. Die dürfen überall geboren werden. Kinder zwischen der 32. und 36. Woche brauchen häufig Support von Kinderärzten. Diese Fälle werden in eine Klinik mit angegliederter Kinderklinik überwiesen. Die Sonderfälle, bei denen es wirklich zu frühen Frühgeburten kommt, gehören in hochgradig spezialisierte Hände – in Level-1-Kliniken, wo rund um die Uhr die Maximalversorgung für Kinder möglich ist.
Bei mütterlichen Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel einem Insulin-pflichtigen Diabetes, empfiehlt man auch Kinderärzte in der Nähe zu haben, weil Blutzucker-Schwankungen bei den Neugeborenen deutlich häufiger sind. Wenn man vorher schon im Ultraschall zum Beispiel einen Herzfehler beim Kind gesehen hat, dann ist es nicht schlau, in eine kleine periphere Klinik zu gehen, das Kind dort zur Welt zu bringen und das Kind anschließend zu verlegen. Die beste Verlegungsmöglichkeit ist immer noch in Mamas Bauch. Das heißt, wenn man vorher Probleme erwartet, ist es schlau, sich eine Klinik zu suchen, die ein entsprechendes Setting bietet.
Das lässt sich ganz schwer sagen. Man kann sich ja in der Regel nicht zu Hause selbst untersuchen und sagen: „Ich bin bei vier Zentimetern, jetzt fahr ich los.“ Auch die Regel „Alle fünf Minuten eine Wehe über mindestens eine Stunde“ ist nur eine Daumenregel. Einer Drittgebärenden würde ich raten schon eher loszufahren. Beim ersten Kind sind die allermeisten Frauen zu früh in der Klinik. Wenn man sich mit einer Frau unterhalten kann und sie sagt: „Jetzt habe ich eine Wehe“, dann hat sie keine. Wehen sind so, dass man nicht mehr reden will, nicht mehr zuhören will und sich nur auf seine Wehe und auf das Veratmen konzentriert. Und wenn man das über eine Stunde hat, im Abstand von fünf Minuten, dann kann man darüber nachdenken, sich auf den Weg zu machen – auch abhängig davon, wo ich gerade wohne. Wenn ich anderthalb Stunden in die nächste Klinik brauche, fahre ich natürlich früher los als in der Großstadt, wo ich im Umkreis von 20 Minuten fünf Kliniken habe.
Jein. Wenn man die Einleitungsindikation streng stellt, muss man dazu sagen, dass man nicht bei einer unauffälligen Schwangerschaft einleitet. Im physiologischen Verlauf, also bei einer Frau, die drei Tage über dem Termin ist, mit normaler Fruchtwassermenge, unauffälliger Durchblutung, normal großem Kind ohne Begleiterkrankungen, gibt es ja keinen Grund einzuleiten. Die Schwangeren, die man einleitet, haben Begleitproblematiken. Die haben beispielsweise eine relevante Übertragung, sind also 10, 12, 14 Tage über dem Termin. Dann haben wir natürlich ein Nachlassen der Plazentafunktion. Wenn wir ein Kind haben, bei dem durch eine Plazenta-Funktionsstörung gar kein Fruchtwasser mehr da ist, oder eine beginnende Infektion, hat man natürlich Risikofaktoren und die Einleitung ist noch eine Chance auf eine vaginale Geburt. Die, die unnötig eingeleitet werden, die haben auch kein erhöhtes Sectio-Risiko. Die, bei denen man einleitet, mit einem echten Grund für eine Einleitung, ja, natürlich haben die ein höheres Sectio-Risiko, aber nicht durch die Einleitung, sondern durch die Grundproblematik, die sie mitbringen. Wenn jemand eine Plazenta-Insuffizienz hat, oder eine gestörte Durchblutung, und ich sehe das vorher im Ultraschall, dann fange ich mit einer Einleitung an. Unter Wehen reagieren diese Kinder natürlich deutlich häufiger mit einem Abfall der Herzfrequenz, mit Dezelerationen. Natürlich hat man dann auch häufiger einen Grund, in den OP zu gehen und die Kinder per Kaiserschnitt zu holen. Das heißt, die Einleitung macht nicht mehr Kaiserschnitte.
Die klassische Beckenendlage, bei der es medizinisch gesehen nicht den geringsten Grund gibt, einen Kaiserschnitt vor Wehenbeginn zu machen. Die allermeisten dürften vaginal gebären, aber viele Frauen trauen sich das nicht, möchten dann die Sectio bei Beckenendlage. Oder man hat in der Region nicht das klinische Setting, dass die Kollegen in Beckenendlage die Geburt betreuen können. Dann gibt es aber keinen Grund, montagmorgens um neun Uhr den Kaiserschnitt zu machen, sondern auch dann kann man auf Wehen warten. Auch bei Zwillingen braucht man fast nie die primäre Sectio und man kann warten.
Ein Grund für eine primäre Sectio wäre beispielsweise Placenta praevia. Dabei sitzt die Plazenta vor dem Muttermund und bei Wehenbeginn und beginnender Muttermundöffnung gibt es eine massive Blutung. Mutter und Kind haben das Risiko zu versterben. Das ist einer der ganz wenigen Gründe. Es ist auch ein Unterschied, ob ich eine Frau habe, die vier, fünf Kaiserschnitte hatte. Natürlich warte ich dann nicht, bis die mit fünf Zentimeter Muttermunderöffnung aufschlägt, sondern ich empfehle ihr herzukommen, sobald Sie merkt, dass Kontraktionen anfangen.
Ja, gibt es – zum Beispiel in Lateinamerika. Dort ist es eine Finanzfrage. Wer sich die Sectio leisten kann, lässt sich einen Kaiserschnitt machen. Es ist eleganter. Man ist schnell zu Hause und hat keine Nachteile. In Europa wird immer mehr geplant. Es ist immer mehr: „Es muss so sein, wie ich es mir wünsche und mir vorstelle.“ Und geht damit nach dem Verständnis vieler Geburtshelfer immer weiter weg von der Realität. Eine Geburt ist ein unglaublich kraftvolles Ereignis, schmerzhaft, anstrengend und wunderschön. Trotzdem ist auch ein Kaiserschnitt eine absolut vernünftige Alternative, wenn es Gründe gibt.
Unser Kulturkreis ist eine Mischung aus Anspruchsdenken des Umfeldes und an sich selber sowie der realistischen Wahrnehmung dessen, was da passiert. Bei Beckenendlagen habe ich viele Jahre Erfahrung mit ganz normalen Geburten. Schwiegermütter oder Mütter drängen oft zu einem Kaiserschnitt, denn das sei weniger gefährlich. Woher die das Wissen haben, weiß ich nicht. Es ist nicht weniger gefährlich. Die andere Hälfte sind die, die vollkommen verzweifeln, wenn sie einen Kaiserschnitt haben und ihre Wunschgeburt, ihre vaginale Geburt, nicht so haben, wie Sie es sich vorstellen. Es sind viele Frauen, die jahrelang darunter leiden und das Gefühl haben, sie hätten versagt. Es gibt aber gute Gründe für die Sectio und dann ist es vollkommen in Ordnung. Meine beiden Kinder würden ohne Kaiserschnitt nicht leben. Und ich bin der Typ, der die geringste Kaiserschnitt-Rate in der Klinik seit 20 Jahren hat.
Geburt ist nur sehr bedingt planbar. Wir gucken, was kommt und gehen damit adäquat um. Man muss sich auch gedanklich darauf vorbereiten, dass es in jede Richtung gehen kann. Im Geburtsvorbereitungskurs nicht auf die Option eines Kaiserschnitt vorzubereiten, halte ich fast für gemein und fahrlässig, weil auseinandersetzen muss man sich damit. Wir haben heute viel höhere Raten an gesunden Kindern, weil wir eben nicht mehr 3 % Kaiserschnitte machen. Wir könnten zwar locker reduzieren, von den 30 %, die wir haben, auf 15–20 % und damit keine höhere Rate an kindlichen Schädigungen haben. Aber das zu erreichen ist natürlich ein sehr zwiespältiger Weg.
Es gibt ja verschiedene Optionen. Es gibt Studien, die sagen, man nimmt ein bisschen Vaginalsekret und schmiert die Kinder damit ein. Die Studien sind aber ohne Follow-Up und die Studien sind mit ganz kleinen Fallzahlen. Eigentlich haben die keine Evidenz. Was man bei Untersuchungen an Erwachsenen oder Jugendlichen sieht, ist, dass die Allergie- und Asthma-Wahrscheinlichkeit höher ist. Und es ist relativ einfach, [dass die Kinder mit Vaginalsekret in Kontakt kommen,] wenn man das macht, was ich eben schon angesprochen habe: Wir warten auf Wehen und auf Blasensprung. Dann ist der Muttermund fünf Zentimeter weit, die Blase springt und die Kinder haben Kontakt zum Vaginalsekret. Dann ist das eigentlich wie sonst in der Geburt auch. Nur, dass dann der letzte Weg nicht durch die Scheide, sondern über den Bauch geht. Ich denke, dass es durchaus ein Trend ist, einfach abzuwarten. Dafür muss man Bedingungen schaffen, dass das Personal da ist und dass die Menschen bereit sind zu warten und nicht geplant montagmorgens um neun Uhr die Sectio zu machen, sondern auch mal am Samstag um drei Uhr Nachts.
Bei vaginalen Geburten haben wir insgesamt ein geringes Risikoprofil für die Schwangeren. Deutlich geringer als beim Kaiserschnitt. Es besteht immer das Risiko, gerade bei Mehrgebärenden, der Nachblutungen, Probleme mit der Atonie oder dass die Gebärmutter sich nicht gut zusammenzieht und verstärkt blutet. Wenn Plazentareste verbleiben und man bemerkt das nicht, ist das Risiko noch erhöht. Geburtsverletzungen wie Scheidenrisse oder Dammrisse müssen versorgt werden. Es sind aber Einzelfälle, in denen es nachblutet. Auch paravaginale Hämatome sind selten. Man bemerkt das in der Regel schon im Kreißsaal oder in den Stunden nach der Geburt. Ansonsten ist eigentlich die Phase nach der Geburt – gut überwacht durch die Hebamme – risikoarm. Was danach kommen kann, sind die Klassiker wie Entzündungen der Gebärmutter oder der Brust beim Stillen. Aber das hat eigentlich nichts mit dem Geburts-Modus zu tun.
Der Klassiker ist Partusisten®. Das ist eigentlich ein Asthma-Medikament, das an Beta-Rezeptoren andockt. Das Herz schlägt ein bisschen schneller, die Bronchien weiten sich, die Herzkontraktion wird kräftiger, die Muskeln werden besser durchblutet. Und die Muskeln, die man auf der Flucht nicht braucht, werden stillgelegt – also Darm und vor allem die Gebärmutter. Wenn der Höhlenbär hinter mir steht und ich gerade ein Kind bekomme, ist das schlecht für beide. Also ist es besser, wenn die Gebärmutter ruhig ist.
Das Mittel macht langfristig eine Elektrolyt-Verschiebung. Früher hat man das über Wochen und teilweise über Monate intravenös gegeben vor der Entbindung. Tokolyse ist eigentlich nur dazu da, die Zeit bis zur Lungenreife des Kindes zu überbrücken. Dann gibt es noch Nifedipin, ein internistischen Medikament gegen Bluthochdruck, das ebenfalls die Gebärmutter ein bisschen runterfährt. Mittlerweile ist man von den Tokolytika aber ziemlich zurück. Alternativ gibt es Möglichkeiten aus dem homöopathischen Bereich, die wirken aber nicht am Körper, sondern im Kopf und gehen nicht über den Placeboeffekt hinaus. Ruhe, Schonung, Stressreduktion helfen auch.
Der Hauptgrund für echte vorzeitige Wehen und Cervix-Insuffizienz sind Infektionen. Das rechtzeitig festzustellen und zu behandeln, hat in einer Studie signifikant die Frühgeburten reduziert. Darin haben Frauen selbst ihren pH-Wert gemessen, der normalerweise in der Scheide bei vier liegt. Wenn sich der Säuregrad verändert, haben wir eine Verschiebung der Bakterien-Flora, dann wird es weniger sauer oder sogar basisch in der Scheide. Das sieht man und kann man behandeln. Die Ursache zu behandeln ist viel sinnvoller und viel wirkungsvoller als die Tokolyse. Meistens reichen die körperliche Schonung, Bettruhe und Antibiotika-Behandlung aus. Fast immer sistiert es dann. Wenn der Gebärmutterhals sich deutlich verkürzt hat, dann kriegen wir den nicht wieder länger oder fester. Aber stabilisieren reicht in der Regel.
In Kliniken ist der häufigste Grund für den Kaiserschnitt, dass die Frau schonmal einen hatte. Ich habe aber schon Frauen betreut, die nach drei Kaiserschnitten vaginal geboren haben. Man muss die Frau dann intensiv betreuen und darauf achten, ob die Schmerzen an unüblichen Stellen, also eher im Bereich der alten Narbe sind. Je nach Studie gibt es zwischen 0,2 und 1,4 % Ruptur-Risiko, wobei das Risiko bei Frauen, die mehr als zwei Kaiserschnitte hatten, deutlich ansteigt. Es ist wichtig zu erkennen, wann man abbrechen muss. Die Frauen müssen ehrlich aufgeklärt werden, dass die Wahrscheinlichkeit für eine Sectio höher ist, als bei einer Frau, die noch keine hatte. Die Vorgeschichte ist entscheidend. Auch wenn es zum Geburtsstillstand kommt, weil der Kopf zu groß für das Becken ist, breche ich natürlich ab, anstatt abzuwarten. Aber vaginale Geburten nach Kaiserschnitten sind möglich.
