Eine junge Frau erleidet beidseits Tendinopathien im Bereich der Knöchel. Diese lässt sie mittels transkutaner elektrischer Nervenstimulation behandeln. Doch als sich an den betroffenen Stellen plötzlich Ulzera bilden, landet sie auf der Verbrennungsstation. Dort lassen sich die Läsionen kaum kontrollieren.
Eine 27-jährige Frau wird zur Behandlung schmerzhafter und immer weiter fortschreitender Ulzera an den Beinen auf einer Verbrennungsstation aufgenommen. Fieber hat die junge Frau nicht. Vor etwa 5 Wochen hatte sie jedoch beidseits Tendinopathien im Bereich der Knöchel erlitten. Sie entschied sich deshalb für eine Therapie mittels transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS).
Die Elektroden wurden hierfür auf der Hautoberfläche im Bereich des lateralen und medialen Malleolus beider Seiten platziert. Doch nach der fünften Sitzung sei es dann plötzlich am linken lateralen und medialen Malleolus sowie am rechten lateralen Malleolus zu bläulichen Schwellungen gekommen, die sich trotz topischer Kortisonbehandlung vergrößerten und schließlich ulzerierten. Tägliche lokale bakterizide Verbände und aufeinanderfolgende Antibiotikatherapien mit Amoxicillin-Clavulansäure, Cefuroxim und Piperacillin-Tazobactam führten sogar noch zu einer Verschlechterung der Läsionen. Eine Computertomographie der Knöchel zeigte zu diesem Zeitpunkt eine Infiltration des Unterhautgewebes, aber keine Knochenschäden. Da sich keinerlei Besserung einstellte, wurde die Frau nun in eine Spezialabteilung für Verbrennungen überwiesen.
Die Ärzte führen dort erneut ein ausführliches Anamnesegespräch. Dabei berichtet die Patientin, bereits seit 12 Jahren an Colitis ulcerosa zu leiden, welche jedoch unter Mesalazin gut im Griff sei. Dies hatte Sie bei den vorherigen Behandlungsversuchen jedoch nicht erwähnt. Die körperliche Untersuchung bei der Aufnahme zeigt ein großes, 16x7 cm großes, violettes Ulkus am linken Außenknöchel und zwei kleinere Ulzera am linken Innen- und rechten Außenknöchel. Der Rest der Untersuchung ist unauffällig. In Laboruntersuchungen zeigen sich eine mäßige normozytäre hypochrome Anämie sowie ein CRP-Wert von 52,8 mg/l. Doch sämtliche immunologische und aerologische Tests sowie Wundabstriche und Blutkulturen sind negativ.
Um die Entstehung der Wunden weiter abzuklären, nehmen die Ärzte nun einige Biopsien. Dabei zeigt sich ein dichtes, polymorphes entzündliches Hautinfiltrat, das reich an Neutrophilen ist und sich bis in die Tiefe ausbreitet.
Verschiedene spezielle Färbungen für Bakterien, Pilze und Mykobakterien sind allesamt negativ. Aufgrund dieses Bildes und der medizinischen Vorgeschichte vermuten die Ärzte, dass es sich bei den Ulzerationen um eine Pyoderma gangraenosum handelt. Sie beginnen daher eine immunsuppressive Behandlung mit hochdosiertem oralem Methylprednisolon (1 mg/kg/Tag). Einen Monat später - als sie beginnen, die Steroide auszuschleichen - nehmen sie außerdem Ciclosporin hinzu in Kombination mit topischem Tacrolimus und einer begleitenden hyperbaren Sauerstofftherapie. Darunter ergibt sich eine deutliche Besserung und nach 3,5 Monaten sind die Läsionen unter der Ausbildung cribriformer Narben vollständig verheilt.
Text- und Bildquelle: Strachinaru et al. / Oxford Medical Case Reports
Bildquelle: Jr Korpa / Unsplash
