Moderne Antidiabetika reduzieren das kardiovaskuläre Risiko. Aber was passiert eigentlich, wenn SGLT-2-Hemmer und GLP-1-Agonisten kombiniert werden? Eine aktuelle Studie gibt Antwort.
Durch die Hemmstoffe des Natrium-Glucose-Cotransporters 2 (SGLT-2) und die Rezeptoragonisten des Glucagon-like Peptide (GLP-1 RA) ist ordentlich kardiovaskulärer Schwung in die Therapie beim Typ-2-Diabetes gekommen. Seither geht es nicht mehr nur um die bestmögliche Einstellung des Blutzuckers. Therapeutisches Mantra ist vielmehr eine individuelle Verringerung des kardiovaskulären Risikos – über die schon lange praktizierten Stellschrauben Blutdrucksenkung und Optimierung der Blutfette hinaus.
Eine bisher zwar in einigen Studien „an-untersuchte“, aber noch nicht abschließend geklärte Frage ist, ob sich die beiden wichtigsten Waffen der kardiovaskulären Risikosenkung durch Antidiabetika, die SGLT-2-Hemmer und die GLP-1 RA, kombinieren lassen, um dadurch das Risiko von Herzinfarkten, Schlaganfällen und anderen kardiovaskulären Ereignissen noch weiter zu senken. Bekannt ist, dass die antidiabetischen Effekte der beiden Substanzklassen additiv oder zumindest teilweise additiv sind. Deswegen ergibt die Kombination aus Sicht des Glukoseparadigmas Sinn.
Bei den kardiovaskulär-protektiven Eigenschaften war man sich bisher nicht ganz so sicher, was unter anderem damit zusammenhängt, dass noch nicht abschließend geklärt ist, wie die Mechanismen sind, über die der kardioprotektive Effekt vermittelt wird. Schon länger wird vermutet, dass SGLT-2-Hemmer vielleicht über ihre hämodynamischen Effekte das Herz-Kreislauf-System schützen, während GLP-1 RA möglicherweise eher über anti-atherogene und anti-inflammatorische Effekte wirken. Wäre das so, dann sollte sich auch klinisch ein jeweils unabhängiger Effekt in Sachen Herz-Kreislauf-Schutz zeigen lassen.
Ärzte um Carolyn Lam vom National Heart Centre Singapur haben jetzt in der Fachzeitschrift Circulation eine exploratorische Analyse der AMPLITUDE-O Studie veröffentlicht, die der Frage des additiven Effekts von GLP-1 RA und SGLT-2-inhibitor nachgeht. AMPLITUDE-O ist die kardiovaskuläre Outcome-Studie des langwirksamen GLP-1 RA Efpeglenatid. Der ist bisher noch nicht zugelassen, was aber für die hier diskutierte Fragestellung keine Rolle spielt.
Besonders ist die AMPLITUDE-O-Studie deswegen, weil in ihr die Patienten nach SGLT-2-Inhibitor-Therapie zu Studienbeginn sowie nach intendiertem Beginn einer SGLT-2-Hemmer-Therapie stratifiziert wurden. Das war möglich, weil mit 15,2 % zu Studienbeginn ein ungewöhnlich hoher Anteil der Patienten bereits eine SGLT-2-Hemmer Therapie an Bord hatte.
Insgesamt hatten 4.076 Typ-2-Diabetes-Patienten an der Studie teilgenommen, das Durchschnittsalter lag bei 65 Jahren. Nach einem medianen Follow-up-Zeitraum von 1,8 Jahren hatte Efpeglenatid das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) in der Gesamtkohorte im Vergleich zu Placebo um 27 % reduziert. Dieses Ergebnis war nicht überraschend; es steht im Einklang mit vielen anderen kardiovaskulären Outcome-Studien verwandter Substanzen.
Doch welche Rolle spielte die begleitende SGLT-2-Hemmer-Therapie? Die kurze Antwort: keine, im positiven Sinne. Bei Patienten ohne SGLT-2-Hemmer wurde die Ereignisrate für ein MACE-Ereignis gemäß primärem Endpunkt durch den GLP-1 RA im Vergleich zu Placebo um 26 % reduziert. (HR 0,74; 95 % CI [0,58–0,94]) In der Subgruppe der Patienten mit SGLT-2-Hemmer Therapie waren es 30 %. (HR 0,70; 95 % CI [0,37–1,30]) Mit anderen Worten: Auch wenn das Konfidenzintervall in der deutlich kleineren SGLT-2-Hemmer-Gruppe breiter ist und die 1 überschreitet, so ist die Richtung doch dieselbe wie bei Patienten ohne SGLT-2-Hemmer-Therapie. Der kardiovaskuläre Nutzen entsteht zusätzlich zum Nutzen der SGLT-2-Hemmer-Therapie.
Auch andere kardiovaskuläre Endpunkte passen in dieses Schema. Beim erweiterten MACE-Endpunkt betrugen die Risikoreduktion von Efpeglenatid im Vergleich zu Placebo ohne SGLT-2-Hemmer 23 % und mit SGLT-2-Hemmer 12 %. Beim renalen Komposit-Endpunkt waren es 30 % bzw. 48 % und beim Endpunkt „MACE oder Tod“ 26 % bzw. 35 %.
Was die klinischen kardiovaskulären Surrogatparameter angeht, spricht ebenfalls nichts dafür, dass der GLP-1-RA-Effekt kleiner ausfällt, wenn ein SGLT-2-Hemmer zusätzlich gegeben wird. Die Effekte des GLP-1 RA auf den Blutdruck, auf das Körpergewicht, auf LDL und auf das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin waren jeweils statistisch unabhängig von der Komedikation.
Bildquelle: Magdalena Kula Manchee, unsplash