Patienten mit Erektionsstörungen sind alles andere als Einzelfälle. Für Ärzte können Anamnese und Therapie eine heikle Angelegenheit sein – so solltet ihr vorgehen.
Die erektile Dysfunktion (ED) ist ein häufiges Problem – allerdings sind die angegebenen Häufigkeiten stark von der Methode der Befragung bzw. dem Alter, dem sozioökonomischen und kulturellen Status der Befragten abhängig. So wurden in der Kölner Studie Männer zwischen 30 und 80 Jahren befragt und Prävalenzen zwischen 2 % und 53 % ermittelt. Im Bereich Boston wurden Männer zwischen 40 und 70 Jahren befragt, hier lag die Prävalenz bei 52 %, ebenfalls stark altersabhängig. Von diesen gaben allerdings nur knapp 10 % eine komplette Erektionsstörung an.
Seltener beklagt werden eine verzögerte oder keine Ejakulation während des Geschlechtsverkehrs (GV), retrograde Ejakulationen oder eine Orgasmusstörung. Gar nicht so selten werden aber auch Schmerzen beim Orgasmus oder ein vermindertes Verlangen nach Sex (Libidoverlust) berichtet. Das bedeutet: Wenn ein Patient eine ED beklagt, muss ich wissen, von was er genau redet.
Die Erektion ist ein komplexer physiologischer Vorgang bei dem neurale Prozesse und abgestimmte Gefäßaktionen (arterieller Zufluss, Relaxation der glatten Muskulatur des Schwellkörpers, Verhinderung des venösen Abstroms) bei normalem Hormonstatus interagieren. Kommt es zu physischen und/oder psychischen Störungen des Systems, die zu einer anhaltenden Unfähigkeit führt, eine penile Erektion zu erreichen und aufrechtzuerhalten, so spricht man von einer erektilen Dysfunktion.
Die Erektile Dysfunktion ist jedoch nicht nur wegen der Einschränkung der Lebensqualität wichtig, sondern auch als Marker und Warnzeichen für zukünftige kardiovaskuläre Erkrankungen. Schaut man sich die Durchmesser der kleinen Arterien an, so versteht man auch, warum das so ist.
Daher sind viele der Risikofaktoren ähnlich denen von kardiovaskulären Erkrankungen: neben dem Alter auch das metabolische Syndrom mit Diabetes mellitus, Übergewicht, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörung. Ein weiterer Hauptfaktor ist das Rauchen, korrespondierend mit Menge und Dauer.
Aber auch zu wenig Bewegung, Hyperhomocysteinämie, Vitamin-D-Mangel, Hyperurikämie, Hyperthyreose, COPD und Depressionen sind Risikofaktoren. Mögliche weitere assoziierte Erkrankungen beinhalten Schlafstörungen und Lebererkrankungen.
Manche Medikamente gegen Bluthochdruck können die Potenz verschlechtern: Thiazide und Betablocker – außer Nebivolol – während andere (ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker und Calcium-Kanalblocker) keinen oder einen günstigen Effekt auf die ED haben.
Aber auch Antidepressiva und Antipsychotika können vielfältige Potenzstörungen auslösen oder verschlimmern. Klar ist, dass Antiandrogene, die zur Therapie des Prostatakarzinoms eingesetzt werden (GnRH- Analoga und -Antagonisten), eine ED auslösen. Aber auch 5-Alphareduktasehemmer, die sowohl zur Therapie der benignen Prostatavergrößerung als auch zur Vermeidung von Haarausfall (Finasterid) eingesetzt werden, können Potenzstörungen auslösen – und diese Wirkung noch jahrelang nach Absetzen des Medikamentes behalten.
Drogen machen ebenfalls Potenzprobleme, genau wie Alkohol. Daher ist es besser vor dem Date keinen Alkohol zu trinken und sich das Glas Wein für hinterher aufzusparen.
Aus urologischer Sicht ist noch wichtig, dass Miktionsbeschwerden häufig mit einer ED korrelieren. Diese können u. a. durch eine vergrößerte Prostata, ein Beckenschmerzsyndrom oder eine chronische Zystitis bzw. Prostatitis bedingt sein.
Sehr häufig ist natürlich auch eine Potenzstörung nach Operationen, z.B. nach radikaler Prostatektomie bei Prostatakarzinom (PCa), Zystektomien und Rektumoperationen. Aber auch nach der offenen Operation einer hinteren Harnröhrenstriktur, nach Beckentraumata, einer Penisfraktur oder einer transrektalen Prostatabiopsie kommt eine ED vor. Leider ist auch die Bestrahlung eines PCa potenzschädigend.
Weitere neurologisch bedingte Potenzstörungen können durch Traumata der Wirbelsäule (Querschnittslähmung) oder allgemeine Erkrankungen bedingt sein: z. B. Diabetes mellitus, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Schlaganfall und eine Polyneuropathie.
Zumeist lässt sich nicht nur eine Ursache erkennen, zumal durch die seelische Belastung mit Versagensangst manchmal ein Teufelskreis beginnt, der sich nur schwer durchbrechen lässt.
Besonders wichtig aber auch sensibel ist hierbei die Anamnese. Ist das Problem einmal angesprochen, kann man sich zunächst über die medizinische Historie und Medikamentenanamnese annähern. Man kommt dann zu den weiteren körperlichen Beschwerden inklusive Miktionsanamnese und kann so schon einmal eine Vertrauensbasis für die weiteren notwendigen Fragen schaffen.
Die Anamnese sollte immer alle Beschwerden abfragen, nicht nur urologische. So können sich auch Hinweise auf weitere, bisher nicht erkannte Erkrankungen ergeben. Die Frage nach einer Beziehung oder Partnerschaft sollte so offen und neutral gestellt werden, dass sich die Patienten darin wiederfinden können. Auch frühere Beziehungen oder Erlebnisse können von Bedeutung sein.
Wichtig sind auch Fragen, die auf einen Hormonmangel hindeuten könnten: z.B. nach Libidoverlust, Abgeschlagenheit und depressiven Verstimmungen.
Für das Ausmaß der Potenzstörung sind validierte Fragebögen verfügbar (IIEF, m.E. besser: SHIM);diese sollten aber immer durch weitere Fragen ergänzt werden. Hilfreich kann auch der EHS sein, der Erection Hardness Score:
0 = Penis vergrößert sich nicht
1 = Penis vergrößert sich, wird aber nicht hart
2 = Penis wird hart, aber nicht genug für eine Penetration
3 = Penis wird hart genug für eine Penetration, aber nicht vollständig steif
4 = Penis ist vollständig hart und völlig steif
Schmerzen beim oder nach dem GV geben die Patienten meist von selbst an, aber auch das sollte nachgefragt werden.
Die Frage nach den morgendlichen Erektionen ist sicherlich sinnvoll, lässt aber nicht immer eine Abgrenzbarkeit von psychisch zu physisch bedingt zu. Zusätzlich sollte man auch fragen, ob es Unterschiede der Potenzstörung in verschiedenen Situationen gibt (z. B. Selbstbefriedigung vs. partnerschaftlicher Sex).
Ein zunehmendes Problem ist auch eine falsche Vorstellung von der Leistung, die „Mann“ zu erbringen hat.
Beispiel aus der Praxis: Wenn man 2 Stunden am Tag vor 3 Bildschirmen auf YouPorn abhängt, bildet dies sicher kein realistisches Bild ab. Aber auch eine verlängerte Zeit zwischen zwei Erektionen ist bei zunehmendem Alter normal und darauf sollte hingewiesen werden.
Die körperliche Untersuchung sollte das männliche Urogenitalsystem miterfassen, um auch Veränderungen des Penis und der Prostata zu erkennen. Wichtig sind auch Hinweise auf ein metabolisches Syndrom oder neurologische Erkrankungen.
Hierzu eigenen sich Blutdruckmessung, Herzfrequenz, BMI oder Taillenumfang und auch ein HbA1c-Wert und ein Lipidprofil sollten durchgeführt werden, falls dies nicht im letzten Jahr erfolgt ist. Der Testosterongesamtwert sollte morgens entnommen werden, da dann der Wert am höchsten ist und die Normwerte sich auf eine morgendliche Abnahme beziehen. Gegebenenfalls können weitere Hormonwerte bestimmt werden (freies Testosteron, LH, SHBG, TSH, Prolaktin).
Die europäische Leitlinie weist ausdrücklich auf den Zusammenhang zwischen ED und Kardiovaskulären Erkrankungen hin. Die ED ist auch ein unabhängiger Prädiktor für Vorhofflimmern, daher meine Bitte an die Kollegen: Überprüfen Sie das kardiovaskuläre Risiko Ihrer ED-Patienten.
Weitere spezielle Untersuchungen umfassen den Test auf nächtliche penile Tumeszenz (NPT), die Doppleruntersuchung der Gefäße bei artifizieller Erektion und heute als Rarität die Cavernosografie/-metrie bzw. die Arteriendarstellung.
Nicht in der Leitlinie erwähnt wird die Biothesiometrie, eine Messung des Vibrationsempfindens am Penis. Neurologische Zusatzuntersuchungen (z.B. EMG des Sphinkter ani ext., SSEP des N. pudendus) werden in der deutschen Leitlinie der Neurologen beschrieben. Bei all diesen Untersuchungen sollte man sich m. E. aber vorher überlegen, ob sie eine therapeutische Konsequenz haben.
Bei nur wenigen Patienten kann die ED „geheilt“ werden; die weiteren Therapien sind symptomatisch oder zielen auf eine Verbesserung der Grund- oder Begleiterkrankung ab. Daher ist es besonders wichtig mit den Patienten zu reden und die Erwartungshaltung der Patienten zu verstehen und die Therapieoptionen realistisch zu vermitteln.
Und manchmal auch die Realität mit überhöhten Vorstellungen abzugleichen, sodass auch der Erwartungsdruck abnehmen kann. Dazu braucht der Arzt allerdings auch Offenheit für sehr unterschiedliche Bedürfnisse der Patienten auf diesem Gebiet und ein Vokabular, um Anamnese und Beratung in diesem Bereich schamfrei zu vermitteln.
Liegen Grund- oder Begleiterkrankungen vor, so sollten diese behandelt werden (gute BZ-Einstellung bei Diabetes, RR-Einstellung bei Hochdruck, CPAP bei Schlafapnoe). Risikofaktoren sollen abgestellt (Raucherentwöhnung, Anstreben des Normgewichtes und Reduktion des Bauchfettes) und dem Patienten eine gesunde Lebensführung empfohlen werden. Zusätzlich kann bzw. sollte aber eine weitere Therapie erfolgen.
Die häufigste Therapie ist die orale Pharmakotherapie mit PDE-5-Hemmern. Über die Freisetzung von NO wird cGMP gebildet, das über die Abnahme der intrazellulären Kalziumkonzentration zur Erschlaffung der Schwellkörpermuskulatur und zum verbesserten Einstrom von arteriellem Blut führt. Die Phosphodiesterase 5 katalysiert den Abbau von cGMP, der durch die PDE-5-Hemmer gehemmt wird, sodass mehr cGMP vorhanden ist. Da die Medikamente den cavernösen Blutfluss beeinflussen, wird für die Erektion also noch die sexuelle Stimulation benötigt, sodass man den Patienten die Angst nehmen kann, das etwas passiert „wenn was dazwischen kommt“ – in dem Fall nämlich nichts.
Die erwünschte Wirkung trat in den Zulassungsstudien je nach Präparat, Ursache der ED und Dosierung bei 56–84 % der Patienten ein.
Das Medikament Sildenafil war der erste PDE5-Inhibitor auf dem Markt. Die empfohlene Startdosis liegt bei 50 mg, fettreiche Mahlzeiten verzögern die Aufnahme, ansonsten setzt die Wirkung 30–60 Minuten nach der Einnahme ein und hält ca. 4–6 Std. an.
Der Wirkeintritt beginnt unabhängig von Mahlzeiten nach 30 Minuten und ist nach 2 Std. am besten. Die Wirkung von Tadalafil hält 24–36 Std. an und damit gilt das Präparat als die „Wochenendpille“. Die 5 mg Dosis wird nicht „on demand“, sondern einmal täglich gegeben und hat ebenfalls die Zulassung zur Behandlung der BPH (benignes Prostatasyndroms). Hier profitieren Männer die sowohl eine ED, als auch Miktionsbeschwerden bei BPH aufweisen. Aber auch Männer ohne BPH, die zeitlich unabhängig sein möchten, bevorzugen oft die tägliche Einmalgabe.
Der Wirkeintritt wird durch fettreiche Mahlzeiten verzögert und beginnt nach 25 min bis einer Std. Die verfügbare Schmelztablette umgeht die Resorption im Magen und wirkt unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Die empfohlene Startdosis von Vardenafil liegt bei 10 mg. Die Wirkdauer liegt bei 4–8 Std.
Die empfohlene Startdosis liegt bei 100 mg. Auch hier können fettreiche Mahlzeiten die Aufnahme verlangsamen.
Die Wahl des Präparats hängt vom Patientenwunsch und der Verträglichkeit ab. Manchmal ist es empfehlenswert, verschiedenen Präparate auszuprobieren. Wichtig ist der Hinweis, genug Abstand zwischen Einnahme und sexueller Aktivität zu haben und hier der Hinweis, dass, wenn es nicht zur sexuellen Ansprache kommt, auch keine Erektion zu erwarten ist. Mögliche Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Flush, Dyspepsie, verstopfte Nase, Schwindel, Farbensehen, Rückenschmerzen, und Myalgie in unterschiedlicher Häufigkeit.
Generell führen die PDE-5-Hemmer nicht zu häufigeren Herzinfarkten und die Kombination mit den meisten Blutdrucksenkern ist ebenfalls unbedenklich. Eine Ausnahme bilden α-Blocker, speziell Doxacin. Demgegenüber kann man Tamsulosin mit den PDE-5-Hemmern kombinieren. Es empfiehlt sich allerdings zunächst ein Präparat einzuführen und bei guter Verträglichkeit das andere zu addieren.
Die Therapie mit PDE-5-Hemmern sollte mehrfach probiert werden, bevor man von einem Therapieversagen spricht. Wichtig ist das Einhalten des Zeitfensters bei der „on demand“- Therapie und die sexuelle Stimulation. Die Patienten sollten entsprechend beraten sein. In schweren Fällen kann man die tägliche Gabe von Tadalafil mit einer Bedarfsgabe eines kurzwirksamen Medikamentes kombinieren (z. B. Sildenafil). Bei hypogonadalen Patienten kann die zusätzliche Gabe von Testosteron erfolgreich sein. Cave: Bitte nicht bei jungen Patienten mit Klinefelter-Syndrom, die gegebenenfalls noch einen Kinderwunsch haben.
Mit dieser Methode wird versucht, die Durchblutung des Penis langfristig zu verbessern. Laut europäischer Leitlinie kann die Behandlung nach Beratung angeboten werden. Sie eignet sich hiernach für eine beginnende vaskuläre ED oder für Non-Responder auf die orale Medikation unter der Idee, dass nach einer ESWT die orale Therapie wieder greift.
Für Patienten mit erkennbaren psychologischen und partnerschaftlichen Problemen kann diese Therapie, auch in Kombination mit der oralen Pharmakotherapie, ein Gewinn sein.
Die mechanisch oder elektronisch betriebenen Pumpen werden über den Penis gestülpt und erzeugen einen Unterdruck. Ist der Penis erigiert, wird ein Silikonring um die Penisbasis platziert, der die Erektion aufrechterhält. Dieser sollte nach spätestens 30 Min. entfernt werden, um Nebenwirkungen zu verhindern. Mögliche Nebenwirkungen sind Schmerzen, Taubheitsgefühl und petechiale Einblutungen, daher sollten die Patienten nicht unter Antikoagulantien stehen oder Blutgerinnungsstörungen haben. Der Effekt ist unabhängig von der Ursache der ED, aber teilweise bestehen Ejakulationsstörungen weiter.
Hier injiziert sich der Patient – nach Anleitung durch den Arzt – die vasoaktive Substanz direkt in den Schwellkörper. Eine erhöhte Einblutungsgefahr liegt bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen oder unter Antikoagulantien vor. Bei der Wahl der Dosis sollte immer mit der kleinsten Menge begonnen und die Dosis so gewählt werden, dass es zu einer Erektion kommt, die nicht länger als eine Stunde dauert, da es sonst zu einer prologierten Erektion oder einem Priapismus kommen kann.
Neben den genannten Nebenwirkungen sind Schmerzen im Penis häufig; desweiteren kann es zu einer Fibrose im Bereich des Schwellkörpers und zu Knötchenbildung im Sinne einer Induratio penis plastica (IPP) kommen. Die Medikamente können die Wirkung von Blutdrucksenkern verstärken und zu einer Hypotension führen.
Alprostadil sollte mit einer Dosis von 2,5 mg begonnen werden, Patienten mit einer neurologischen Störung (z. B. nach Trauma) benötigen insgesamt geringere Dosen; hier sollten 10 µg nicht überschritten werden. Ansonsten gibt es Fertigspritzen mit 10 µg und 20 µg im Handel, in anderen Staaten auch bis 40 µg als off label use. Diese Medikation hat die früher übliche SKAT-Therapie mit einem Mix aus Papaverin und Phentolamin, ggf. plus Alprostadil weitgehend ersetzt.
Die arterielle Gefäßchirurgie wird nur noch nach Traumata bei jungen Patienten empfohlen, während die venösen Ligaturen wegen schlechter Langzeitergebnisse gar nicht mehr durchgeführt werden sollen.
Bei der operativen Therapie mit Implantation von Penisprothesen wird das eigene Schwellkörpergewebe des Patienten durch Prothesen ersetzt, so dass dieses Vorgehen nicht reversibel ist (allerdings ist ein Prothesenwechsel möglich). Die häufigsten Gründe für die Implantation sind Diabetes, vorausgegangene Prostataoperationen und IPP. Grundsätzlich muss man unterscheiden zwischen semirigiden Prothesen und zwei- bzw. dreiteiligen hydraulischen Prothesen. Bei den semirigiden Prothesen wird der Penis jeweils in die gewünschte Haltung gebogen, bei den – häufigeren – hydraulischen Prothesen wird über ein Reservoir mit Aktivierungsmöglichkeit Flüssigkeit so verschoben, dass es zu einer Erektion oder zur Entspannung kommt.
Die Anzahl der durchgeführten Operationen ist gering, die häufigsten Komplikationen sind die Infektion und mechanische Fehlfunktionen. Die Prothesenlänge muss korrekt ermittelt werden, da es sonst zum Durchtritt der Prothese durch die Eichel oder zur Nekrose kommen kann. Daher empfiehlt es sich m. E., die Patienten in Zentren operieren zu lassen. Die postoperative Zufriedenheit ist allerdings mit über 90 % sehr gut.
Neu auf dem Markt und daher nicht in der Leitlinie erwähnt ist eine rezeptierbare, kostenpflichtige App (Kranus Edera®). Diese kombiniert Beckenbodentraining und Sport auf der einen Seite mit Wissen, Entspannungstraining und Übungen zur Sexualität. Es werden pro Woche und absolvierten Einheiten Inhalte zugeschaltet. Nach Kontaktaufnahme mit der Firma konnte ich mich auch in den späteren Einheiten umsehen. Dies ist ansonsten für den Arzt leider nicht möglich, was schade ist. Mein Eindruck ist, dass die Kombination für ein bestimmtes Patientengut sinnvoll ist und werde die App für diese Patienten empfehlen.
Grundsätzlich ist ein gesunder, stressarmer Lebensstil mit Normgewicht und sportlicher Betätigung anzustreben – und nicht nur für die Potenz von Vorteil.
Die folgende Tabelle habe ich mir mal für den täglichen Gebrauch zusammengestellt. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die entsprechenden Fachinfos der Medikamente in der jeweils gültigen Fassung müssen beachtet werden.
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