Eine Frau hat seit etwa 7 Monaten Bläschen unter anderem auf der Mundschleimhaut entwickelt. Die Ärzte stellen eine sehr seltene Diagnose, die genauen Zusammenhänge bleiben jedoch unklar.
Eine 57-jährige Frau hat seit etwa 7 Monaten Blasen in der Mukosa entwickelt. Als die Ärzt:innen die Frau untersuchen entdecken sie zahlreiche Geschwüre mit ausgedehnter Granulation, vor allem auf der dorsalen Seite der Zunge und der Unterlippe.
Auch auf den Schamlippen zeigen sich diese schmerzhaften Läsionen.
Die Ärzt:innen nehmen daraufhin eine Biopsie der Schleimhaut der Unterlippe. Mikroskopisch zeigt sich eine lichenoide Mukositis mit subepithelialer Spaltbildung.
In der direkten Immunfluoreszenz ist zudem eine lineare Schicht von Immunglobulinen und Komplementablagerungen entlang der Basalmembran sichtbar (A: IgG. B: IgM. C: IgA. D: C3.).
Ein zusätzlich durchgeführter ELISA fällt positiv aus für Antikörper gegen Desmoglein 3 sowie gegen die Antigene 180 und 230 des bullösen Pemphigoids. Doch thiol- oder nichtthiolbedingte Ursachen für einen medikamenteninduzierten Pemphigus können die Ärzt:innen ausschließen.
Da sie an einem metastasierendem Urothelkarzinom leidet, wurde die Patientin zuletzt mit Pembrolizumab - einem Checkpoint-Inhibitor - behandelt. Nach 9 Monaten gibt es dadurch keine aktiven Anzeichen einer aktiven Erkrankung mehr, doch sie hatte in der Zwischenzeit die schmerzhaften Geschwüre in der Mundhöhle entwickelt.
Aufgrund der klinischen und histologischen Befunde in Kombination mit dem Ergebnis der direkten Immunfluoreszenz schließen die Ärzt:innen auf einen Paraneoplastischen Pemphigus (PNP). Daraufhin führen sie eine CT des Thorax durch, um eine Bronchiolitis obliterans, eine Komplikation mit hoher Sterblichkeit bei PNP, auszuschließen.
Anschließend beginnen sie eine Behandlung mit intravenösem Rituximab in Kombination mit hochdosierten oralen Steroiden. Sechs Wochen später sind die Ulzerationen im Genitalbereich verschwunden und auch die Blasen in der Mundschleimhaut haben sich deutlich gebessert.
Zudem normalisieren sich auch die Antikörper gegen Desmoglein 3 sowie bullösen Pemphigoid-Antigene 180 und 230.
Doch leider kommt es wenig später erneut zu einer Verschlechterung der oralen Ulzerationen, sodass die Ärzt:innen eine erneute Behandlung mit Rituximab und zusätzlichen intravenösem Immunglobulinen planen.
Insgesamt wird der PNP am häufigsten mit lymphoproliferativen Erkrankungen in Verbindung gebracht, Karzinome epithelialen Ursprungs, wie bei dieser Patientin, machen weniger als 10 % der Fälle aus. Insbesondere bei Patienten in Remission wurde bislang nur selten von einem PNP berichtet. Aufgrund ihrer immunmodulatorischen Wirkung verursachen Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab eine Vielzahl immunvermittelter Nebenwirkungen. Selten wurde in diesem Rahmen auch PNP beschrieben.
Im vorliegenden Fall lässt sich jedoch nicht sicher feststellen, ob der PNP eine direkte Folge von Pembrolizumab war oder ob ein subklinischer PNP demaskiert wurde, da keine früheren serologischen Ergebnisse vorliegen.
Text- und Bildquelle: McNally et al. / JAAD Case Reports